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医学显然应该是循证的。问题在于细节：究竟什么是证据？某种证据是否比其他证据重要？（如果是这样，为什么？）以及以证据为基础的医学有多确切。当涉及到这些细节，循证医学（EBM）本身已经陷入一片混乱，或者将会被争论。
为了开始解决这个烂摊子，我们需要回到证据上，这意味着转向科学哲学。证据理论，或者说相互关系的逻辑理论和证据之间，一直是科学哲学的中心，有时在“理论”的别名之下。当与一些哲学常识结合在一起时，这个逻辑可以帮助我们在医学证据上立于不败之地，比迄今为止EBM所能提供的任何东西都更加复杂和可靠。
聪明的人把他的信仰比作证据。（DavidHume，关于人类理解的调查）
对照试验是唯一的方式，它并不意味着钟摆摆得太远了，而是马上摆脱了困境。（AustinBradfordHill，对照试验的反思）
根据Hume所说，像任何理性的追求一样，医学应该以证据为基础，这当然是公理的（事实上，人们会希望是常识）。还应该基于什么？神话？迷信？德尔斐神谕？
医学是否是或者应该是以证据为基础，这不是问题。问题在于细节：究竟什么是证据？某种证据是否比其他证据重要？（如果是这样，为什么？）以及以证据为基础的医学有多确切。
当涉及到这些细节，EBM本身已经陷入一片混乱，或者将会被争论。为了开始解决这个烂摊子，我们需要回到证据上，这意味着转向科学哲学。证据理论，或者说相互关系的逻辑理论和证据之间，一直是科学哲学的中心，有时在“理论”的别名之下。当与一些哲学常识结合在一起时，这个逻辑可以帮助我们在医学证据上立于不败之地，比迄今为止EBM所能提供的任何东西都更加复杂和可靠。
循证医学的现状
随机对照试验（RCT）是EBM的重要部分，这是被许多人原始理解的EBM的观点，也是很强烈的观点。在提醒医学史（如血液）的长期治疗理论的同时，还有Cochrane的严厉警告，这可能不是一个纯粹的历史现象，而是今天接受的许多疗法可能具有同样的证据基础，EBM似乎告诉我们，我们既不能相信所谓的临床专业知识，也不能相信历史经验，也不能相信“病理生理学基本原理”。
医学领域唯一的科学证据来自于临床研究，唯一提供真正可靠证据的临床研究是RCT的有效疗法。EBM工作者很快就坚持认为这是一个错误的解释，但是如果是这样的话，那么他们自己至少有时会鼓励一些场合：例如EBM“圣经”的第一版和第二版指示一个根据证据的实践者治疗决定梳理临床试验文献的相关问题的证据，但如果她发现一个明显相关的研究，并且研究没有随机化，我们建议您停止阅读。
从一开始，更多的声音强调证据必须是正确的，但RCT，无论它有再多的优点，当然也不可能是完美的证据。其他形式的试验和调查肯定可以提供可靠的证据，毫无疑问，EBM可以产生（相对）少数病例（粘胶耳塞一直是最受欢迎的例子），证明当时接受的治疗方法是无效的。
但是，更多的评估声音说，不对！否定Cochrane对许多长期接受的治疗是正确的，如甲状腺素治疗粘液性水肿，胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒，维生素B12治疗恶性贫血，阑尾切除术治疗急性阑尾炎等。我们有非常可靠的证据证明这些和其他治疗方法的总体有效性，尽管在将EBM方法引入之前，它们早已存在。
也许是因为他们从来没有打算强烈要求或者回应批评，EBM工作者开始发展和认可一个更加包容和细微的观点。其他类型的试验可能会提供一些，虽然总是不那么有力的证据，“病理生理学原理”和临床专业知识应该被纳入而不是重写。关于这种不同类型的证据的合并究竟有多准确地进行，事实上EBM工作者提供了很少的建议。
循证医学证据等级，RCT和Meta高高在上
但是，即使在这种修改的观点中，RCT仍然保留了一个非常特殊的认知角色，根据某些版本，一个良好的RCT的结果“胜过”了任何数量的观察性研究；并且根据所有版本，只有在RCT证据丢失的情况下才应该寻求其他证据，因此不可避免地会出现“次优”证据。
实际上，EBM开始是为了支持一个证据等级制度，即根据证据的“质量”对来自不同来源的证据进行排序。可以在北京中科白癜风医院权威北京白癜风要多少钱
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