PTSD的科学循证治疗--新的方向和特殊的挑战
摘要：本篇论文系统回顾了现有创伤后应激障碍（PTSD）治疗的研究报告；包括对精神(病)药理学、延迟暴露疗法、认知加工治疗、眼动脱敏和再加工(EMDR)的描述，尤其涉及到参与战争的老兵。进一步简短总结了有更好前景、基于循证的治疗，包括心理治疗和药物治疗，最后总结了PTSD治疗遇到的挑战以及未来的发展方向。
关键词：创伤后应激障碍循证治疗延迟暴露新的治疗方法
介绍据估计，8-9%的个体在生命中的某一时刻都可能受到创伤后应激障碍（PTSD）的影响。PTSD特点是个体经历过创伤后引起的症状导致了明显的功能受损和个体痛苦。PTSD往往呈慢性发作，病程迁延，具有高共病率（焦虑，抑郁等），增加自杀风险。很多年后，仍有超过1/3的未经治疗的患者符合PTSD的诊断标准。
距美国《精神障碍的诊断和统计手册》（theDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM）首次提出PTSD的诊断标准已有30多年；在DSM-III中，相关研究已经开始，检测了不同人群PTSD的患病率，分析该疾病发展过程中的危险因素，以及研究出了有效的治疗方法。30年的研究结果显示，心理治疗--特别是基于暴露的治疗--有最令人信服的循证基础，可作为PTSD的一线治疗方法；但美国食品和药物管理局(FDA)所授权许可的PTSD治疗药物的循证证据仍然缺乏。然而即使干预措施无比成功，但是治疗失败的个案依然存在。一项荟萃分析对26项研究、44种治疗方式进行了分析；研究发现，56%接受治疗的被试，其中67%接受完整治疗被试的症状不再符合PTSD的诊断标准；44%的被试以及54%接受完整治疗的被试症状改善水平具有临床意义（即症状显著改善）。至多1/3完成这些循证治疗后的患者仍符合PTSD的诊断标准；这说明了针对目前的干预治疗，我们还应继续寻找替代治疗或补充治疗。
随着国际上重大事件的出现，伊拉克自由行动（OperationIraqiFreedom）中归来的军人中PTSD的病发率持续增高；因此，确定PTSD有效治疗方法势在必行。
针对PTSD的循证治疗美国PTSD治疗指南表明，心理治疗是PTSD最有效的治疗方法。在不同的形式的心理治疗中，认知行为疗法的科学循证研究基础最为扎实，最近一项包括26项原始文献的荟萃分析强调了这一点。相似地，美国医学研究所（InstituteofMedicine）一项报告指出，针对PTSD的治疗，暴露疗法是唯一具有充足研究基础的治疗方法。
Bisson等在一项荟萃分析报告中（数据来自于38项实验研究）指出，相比于等待组或常规治疗组被试，接受认知行为疗法（CBT）的被试PTSD症状显著改善。眼动脱敏和再加工(EMDR)的研究基础虽没有CBT充分，但是仍可显著改善症状。压力管理/放松和团体认知行为疗法也可改善PTSD症状，但改善程度较小。然而，其他的疗法--包括支持疗法/非指导式咨询、心理动力学疗法和催眠疗法--在治疗PTSD时，并未表现出显著的临床治疗效果。
针对PTSD的认知行为疗法（CBT）强调暴露以及行为成分多过于认知的部分，并且获得了大量的研究支持。由FOA等人提出的延迟暴露（Prolongedexposure，PE）（详情点击：PTSD认知行为治疗（延迟暴漏）的生物学机制）是积累了大量研究基础的治疗技术，作为认知疗法的“黄金标准”被广为认可。延迟暴露的理论基础是学习模型，学习模型中将PTSD的治疗视为条件性恐惧未完全消退；PTSD特点是当危险已经消失，个体对危险的反应没有显著减轻，大脑中事件记忆和危险信息之间的联系还是没有消退。延迟暴露的主要组成--想象暴露以及现场暴露--需要患者反复回忆创伤性事件发生时的细节或重新回到创伤事件发生地点，以促进患者对创伤性记忆的习惯化、减少逃避行为，从而消退创伤性记忆的条件式恐惧。在想象暴露期间，患者按照治疗师指示，闭上眼睛仔细回忆创伤经历，尽量引起强烈的情绪反应；在治疗过程中，让患者不断地复述创伤经历，持续不断地对创伤性记忆进行加工。现场暴露需要让患者接近那些让他们逃避的活动、人群和/或地点，形成对环境的习惯化，并且对环境作出合理的评估。
有大量高质量的研究基础支持CBT治疗中的延迟暴露技术，他可以运用于不同的人群，如性侵犯或交通事故。在一项针对军队人员CBT治疗的随机控制实验中，那些接受10个小节延迟暴露治疗的女性退伍军人和现役军人，在治疗结束后不再符合PTSD的诊断标准，并且在总体水平上PTSD症状有效缓解（相比那些接受支持性治疗的军队人员）。
最近一项针对延迟暴露的荟萃分析研究发现，相比于控制组被试，接受延迟暴露的被试症状改善提高86%。但没有证据显示延迟暴露疗法比其他治疗方法更具优越性，因此仍需进一步的研究以比较各种治疗方法之间的优劣。基于延迟暴露积极的治疗效果，退伍军人心理健康服务管理局（theVeterans’AdministrationOfficeofMentalHealthServices）推出一个项目，向退伍军人事务机构的心理健康服务提供者宣传延迟暴露疗法，将之作为一种治疗选择。
认知加工治疗（cognitiveprocessingtherapy）是另一种基于暴露的治疗方法，强调增加认知成分和减少治疗所需的暴露量；有些人认为认知加工治疗更适合那些PTSD个体（治疗强度比延迟暴露小，个体易于接受）。认知加工疗法包括12个治疗小节，最初用来治疗与性侵犯相关的创伤后应激障碍，但最近更多应用在与军事和机动车辆事故相关的创伤事件上；它包括两个重要成分。认知治疗成分着重于重建歪曲的信念（如内疚，负罪感等），重建适应性的认知方式。暴露治疗需要患者详细写下创伤性记忆，并读给治疗师和自己听，然后检查“阻滞点”stuckpoint（创伤性事件中的某个点，你无法继续回忆或书写的细节）。
最初的个案研究和临床试验的结果十分理想；在以一组长期遭受痛苦情绪困扰的性侵受害者为样本的PTSD治疗随机控制实验研究中，比较了认知加工治疗和延迟暴露的治疗效果。结果发现认知加工治疗和延迟暴露都可有效治疗PTSD和共病的抑郁症状；这些治疗方法也可应用于患有慢性PTSD的军队人群。在一项随机控制实验中比较了接受认知加工疗法与等待控制组的被试症状改善情况，有40%接受认知加工治疗的患者在治疗结束后不再符合PTSD的诊断标准；在治疗结束一个月后的评估中，50%接受认知加工治疗患者的PTSD症状都出现了稳定的下降，并且伴有的抑郁、焦虑、内疚和社会适应不良也都出现了明显的改进。与延迟暴露相似，认知加工治疗也应得到大力宣传。
眼动脱敏和再加工(EMDR)治疗方式自出现以来，一直处在争论的中心。EMDR由Shapiro提出，是一种八阶段信息加工疗法，强调让患者生动的回忆创伤事件，治疗师通过一系列的眼球运动、音调、敲击或其他触觉刺激来引导患者。这是通过提高创伤记忆的加工起作用的，当创伤性记忆与积极的信息建立起新的连接，那么创伤性记忆不会再引起生理唤醒（如心跳加快、身体颤栗）。
眼动脱敏和再加工(EMDR)治疗PTSD的有效性具有一定的循证研究基础，某些研究发现EMDR与基于暴露的CBT治疗效果相似，而有些研究发现EMDR治疗效果并不显著。围绕EMDR争论的核心问题是，治疗有效性是否只是在治疗期间暴露于创伤记忆所导致的，从而使EMDR治疗仅仅是“伪装”的暴露疗法，或双重刺激是否有附加的好处。由于EMDR治疗的性质，难以将各种成分分离以评估其单独的作用。
精神药理学由美国食品和药物管理局（FDA）授权批准用于治疗PTSD的仅有两种药物：舍曲林（sertraline）和帕罗西汀（paroxetine）。这些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)主要作用于5-羟色胺神经递质系统，有很扎实的治疗研究基础；但这些药物治疗应答率不高，鲜有超过60％的，完全缓解的不到30％。整体来看，通过服用SSRIs类药物症状得到改善的PTSD患者不足50%。此外，仅通过持续服用药物维持治疗效果仅能解决症状而非根源问题（创伤体验）。
令人惊讶的是，关于PTSD的二线治疗方式至今尚未达到共识。对照试验的系统综述发现某些研究支持使用利培酮（risperidone）治疗PTSD，在六项随机控制实验中四项都证明有效。抗精神病药物的短期试验发现其对PTSD也有一定治疗效果，但Berger及其同事认为这可能只是某些共病症状的改善，如失眠，而不是PTSD的核心症状。此外，长期临床试验的严重的副作用会带来一定的麻烦。作者指出，抗惊厥药作为其他治疗方案的补充治疗时是有益的，但作为单一疗法时，治疗效果并不显著。苯二氮卓类药物需谨慎使用，因为其具有潜在的成瘾性，以及有研究指出它可能阻碍PTSD症状的改善。事实上，药物只能用于治疗某个单独的症状（如睡眠困难），而不是针对PTSD整体的症状。
PTSD循证治疗的障碍传播和接受循证治疗是其在实践中的重大障碍。vanMinnen等人向名PTSD治疗专家呈现了案例；结果发现，尽管有上述证据证明循证治疗的有效性，但暴露疗法并未充分使用，缺乏专业的技术培训。当PTSD与抑郁共病时，心理专业人员也更愿意使用药物治疗而不是暴露疗法。Becker等人调查了名心理治疗从业者，发现只有17％的心理学家使用暴露疗法治疗PTSD，甚至在接受过暴露疗法培训的人中，38-46％的治疗师并未实施。接受过培训的心理治疗从业者的理由是包括对手册化治疗的犹豫以及担心患者暴露治疗时会出现症状加重，尽管已有相关研究证据证实并不会。在9.11事件后，相当多心理治疗从业者接受了延迟暴露疗法的培训，但Cahill等人发现暴露和认知重构技术使用的不便，担心患者出现症状恶化，以及对手册化治疗的厌恶成为实施循证治疗的主要障碍。
PTSD治疗，前沿性研究最近针对PTSD治疗的一系列创新研究中显示，循证治疗目前仍需要一些替代性治疗或补充治疗。下面选择性地总结一些新兴的治疗方法，尽管目前运用案例不是很多，但他们的循证研究基础越来越多，科学性日益增加。因为这些研究仅是初步证据，因此并没有充分的证据可以证明这些治疗方法的有效性，但应对这些新的治疗选择抱持乐观态度。
当针对治疗方法的研究正在寻求新的、有效的干预措施，转化型研究已经将注意放在恐惧条件反射的神经回路上了，清楚阐明了PTSD的发展方向。考虑到PTSD的治疗被视为条件性恐惧消退或恐惧的抑制过程，有关恐惧抑制的基因以及神经生理因素研究发现可以为我们提供更多的信息，以便用来避免风险因素或无效治疗，这也是目前美国精神卫生研究所的主要研究方向。
新兴的药物治疗哌唑嗪（Prazosin）。哌唑嗪--一种α-1肾上腺素受体阻滞剂--最近用来定向治疗创伤性事件后的失眠和噩梦症状。最初该药物上市是用于治疗高血压和良性前列腺增生疾病，哌唑嗪抑制肾上腺素活动的特点表明它可能可有效治疗与睡眠相关的PTSD症状。通过增加中枢神经系统的肾上腺素的活动可减轻这些症状，进而导致去甲肾上腺素分泌增加以及受体识别去甲肾上腺素的敏感性。个案研究、回顾性的图表总结以及开放性实验已经证明了哌唑嗪治疗PTSD噩梦症状的有效性；哌唑嗪用于治疗PTSD军队患者时，服用药物8周后，50%的患者症状减轻。哌唑嗪显示了重要的辅助治疗作用，它可用来治疗PTSD患者与创伤相关的失眠和梦魇的症状；还需要进一步的研究来确定最佳给药方案以及不同创伤种类的应用性。
D-环丝氨酸。认知增强剂D-环丝氨酸（DCS；商标名为丝氨霉素）它有望促进PTSD患者恐惧记忆的消退。D-环丝氨酸最初是作为抗结核抗生素药物，属于NMDA型谷氨酸受体兴奋剂，在学习和记忆功能上起着非常重要的作用。已有证据证明DCS促进条件性恐惧的消退（如条件性恐惧的动物模型和其他类型学习的人类试验）。
在一项双盲随机对照试验，相比于接受安慰剂治疗的被试，接受DCS药物治疗的42名恐高症患者焦虑症状显著降低，以及在虚拟情境下皮肤电反应减少（焦虑下降），并报告在真实生活中的3个月内增加了相关的暴露次数。在另两项针对社交焦虑的随机双盲控制实验中也显示出了积极的治疗效果（两项实验的被试人数分别为：n=27，n=56）。
现存研究强调了DCS促进恐惧消退和减少症状复发的作用。关于DCS是否可以作为延迟暴露和虚拟现实暴露的补充疗法，相关研究正在进行，希望DCS的使用可以提高或加快习得性恐惧的消退（生理水平上）的治疗效果。
新兴的心理治疗夫妻和家庭治疗。PTSD经常会给婚姻和家庭关系带来消极影响，有时可能会导致关系双方产生冷战行为、愤怒情绪增加以及易激惹。事实上，75%以上参加伊拉克自由行动的老兵都出现了人际关系困难。针对PTSD的家庭治疗强调减轻家庭系统中个体的压力，或在家庭系统中给予PTSD个体以支持。目前有几种基于配偶之间的治疗方法，如认知行为联合夫妻治疗(CBCT)，包括15个治疗小节，用来解决夫妻之间的行为和沟通技巧；认知干预解决关于创伤记忆适应不良的想法，减轻PTSD症状，改善人际关系。CBCT治疗获得了初步的研究证据支持；一项关于已婚越战老兵及其配偶的实验（N=7）中，由临床医生以及配偶互评结果来看，越战老兵PTSD个体症状有显著改善。CBCT的应用还在临床试验中，现主要应用于伊拉克归来的老兵，以评估其有效性。虽然缺少系统性的调查，但针对PTSD基于家庭或配偶的治疗方法有坚实的理论基础，特别用于治疗那些难以与家庭成员说出战时经历的军队人员。
人际关系心理疗法。PTSD经常会影响到与家人、朋友、同事之间的人际交往。人际关系心理疗法（IPT）--强调社会功能--一直是实证研究的焦点。在一项预实验中，对PTSD患者接受14周的IPT治疗，结果发现69%的被试患者症状减少50%。IPT团体治疗效果存在争议；一项研究显示，相比等待控制组被试，接受IPT团体治疗被试的PTSD和抑郁症状有较大幅度的减轻，另外一项研究显示：症状只有中等程度的缓解。
接下来的研究工作需要确定人际关系疗法是否可以减少PTSD的整体症状，还是最好只作为辅助治疗工具，用来解决患者经历过创伤性事件之后带来的人际关系困难。
虚拟现实暴露疗法（VRET）。VRET利用先进技术补充传统想象暴露的不便之处。在想象暴露中，患者依赖自己的想象能力，重新复述创伤性经历从而唤起情绪反应。虚拟现实提高了暴露的强度，通过电脑模拟与创伤记忆有关的的视觉、听觉、嗅觉甚至触觉体验，增加情景再现的形象程度，以引发更加强烈的情绪反应。对越战老兵、9.11恐怖袭击幸存者以及伊拉克自由行动老兵的研究证实了VRET治疗的有效性。
VRET目前的研究证据主要来自于PTSD军队人员（伊拉克自由行动老兵）的干预治疗。据推测，虚拟现实技术可以增加患者对暴露治疗的参与度，其中一个优势是训练个体在危及生命的情境下如何保持思维的清醒以及情绪的稳定。更进一步推测，随着科学技术的进步，虚拟现实技术可能成为对心理治疗存有病耻感的现役人员的替代性治疗。当前努力的目标是加大VRET在全国军事基地的应用。目前正在进行的随机控制试验显示虚拟现实暴露治疗相比传统想象性暴露的优势。
PTSD共病抑郁，物质滥用的处理与特殊人群有关的特定问题，可能需要对现有治疗方法的适用性进一步研究。PTSD治疗的挑战被共病现象（在PTSD诊断时同时出现的）的存在放大。美国国家共病调查显示，PTSD患者中，患有终身重度抑郁的女性占49%，男性占48%，重度抑郁是PTSD最常见的共病疾病。超过51%的男性和27%的女性PTSD患者符合酒精滥用或酒精依赖诊断标准；超过34%的男性和26%的女性PTSD患者符合物质滥用或依赖诊断标准。
尽管PTSD和抑郁障碍共病率很高，但很少使用治疗方法去检测这种共病现象；大部分研究都聚焦于PTSD症状，而抑郁症状的检测只作为次要结果。最近一项针对PTSD的荟萃分析研究结果表明，针对PTSD的治疗方法也可以改善抑郁症状，但仍需要更多更充分的证据。
PTSD共病现象的最佳治疗方法一直备受争议。一般的临床治疗都是使用顺序治疗，要求患者先完成物质滥用的治疗，然后在进行PTSD的治疗。然而临床实践和最近证据表明，与创伤性记忆有关的药物滥用即使症状改善但还是有很大的风险复发，因为创伤性记忆是患者药物滥用行为的触发器。最近一项研究（针对基于创伤的治疗方法）发现，当PTSD症状显著改善时，物质滥用症状也显著改善。
证据表明,同时治疗多个心理疾病症状是最好的策略。同时针对PTSD和物质滥用治疗的试验取得了很好的积极结果，但仍处于初步研究阶段。使用“寻求安全治疗”、延迟暴露与BCBT治疗PTSD和药物滥用，都取得了积极的效果；但COPE（延迟暴露治疗共病症状）、行为夫妻疗法与延迟暴露疗法还需要更多的研究证据。
如果在创伤性事件中出现躯体损伤，如患者需应对毁容、伤疤、疼痛以及残疾（发病前已经影响到了正常的功能执行）等，这可能会使治疗过程变得复杂。研究表明,躯体损伤会影响患者的PTSD治疗进程，也更有可能发展出PTSD，他们也很难从传统的CBT治疗中获益。
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