宋儒亮
广东省医学会医事法学分会主任
中国医学论坛报医事法学理事会理事长
转发：《中国医学论坛报》医事法学资讯
来源：《循证医学》第14卷第4期《循证医学证据首次直接用于医疗及其侵权诉讼引发的问题与思考》时间：年8月
［编者按］在医学界，循证医学证据是全世界公认的质量最高的研究结论，是实践循证医学最好的证据来源，并且已在临床上广泛使用，成为许多发达国家卫生决策的参考依据。但循证医学证据在法律领城的效力如何、能否直接用于判案？这是一个跨学科的问题，我们不是很清楚。
[摘要]国外Cochrane系统评价是一种典型的循证医学证据。本文以具代表性的国外Cochrane系统评价为例，就循证医学证据在国内首次直接用于医疗及侵权诉讼时，面临诸如是否属于民事诉讼证据、属于哪类民事诉讼证据以及能否直接被法院采纳等争议进行研究和分析。同时，就如何处理Cochrane系统评价的变化性与法律证据的稳定性的矛盾、循证医学的新旧证据冲突、Cochrane系统评价适用本土化争议、循证医学证据对包括教科书等在内既有医学理念与结论之冲击、三者（循证医学证据、病人意愿和医师经验）该如何选择与取舍、国外循证医学证据在中国医疗及医疗侵权首次适用面临的医法转化困境以及循证医学证据的司法化等问题进行了医法结合性论述。循证医学证据在医疗及医疗侵权类诉讼中的选择和运用是循证医学证据具有生命力的又一明证。
[关键词]证据；循证医学；医疗诉讼；Cochrane系统评价
医学上的诊疗护理和法律上争议定案都需要Cochrane系统评价等循证医学证据，但问题是，证据适用会带来一定的问题，引发一定的冲突，主要包括以下内容：
1.循证医学与传统医学模式存在冲突
不同医学模式产生不同的医学证据。循证医学模式与传统医学模式之间主要存在四个重要区别：系统评价收集的证据优于非系统的临床观察，以患者终点结局为判断指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验、解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度、医生对患者的个体化评价优于专家意见[4]。这些区别，决定了会有不同的证据，不同证据就有不同证据力，也会引发不同的法律后果。
2.某些循证医学证据与传统医学证据之间存在的冲突
不同的医学模式，形成不同的医学证据，产生不同的诊疗护理结果。尤其在处理某些医疗个案上，如果存在不同的证据，一旦面临同时被选择和适用，就不可避免地产生两个层面的冲突。
第一，医学层面。鉴于传统医学与循证医学理念和实践不同，获得循证医学证据与传统医学证据也并不完全相同。证据不同，则诊疗护理过程和结果就不同，冲突难以避免。虽可归于某种原因，把冲突当作医学的不同见解，假以时日，让医学新研究给予解答，但如此一来，就在诊疗护理中形成了冲突，比如一旦诊疗护理的结果存在不利，那么，为何不按循证医学证据进行，或指责为何仍要按传统医学证据进行治疗就成为冲突点。
第二，医疗法律层面。诊疗护理实践中，不是根据传统医学证据，就是选择循证医学证据进行诊疗，或者共同选用。但就某一医疗个案而言，在选择上，循证医学证据与传统医学证据的选择中只居其一。究竟循证医学的证据与传统医学的证据在本案中谁对与谁错？比如，传统医学证据表明，在为患者行腹部手术前，备皮（俗称剔毛）仍医疗常规；但循证医学证据表明术前备皮恰是导致术后患者发生感染的因素之一。试想，如果一个术前备皮但术后感染患者，医院术前备皮所致，医院如何举证证明术前备皮与术后感染之间不存在因果关系？是循证医学的证据还举传统医学证据？显然，举不同的证据，获不同的结论，并且结论又是完全不同。类似情况并不少见，比如对急性哮喘患者，静脉能否使用B2激动剂问题上、对低渗性口服补液治疗儿童急性腹泻所致脱水问题上，是循证医学的证据还是根据传统医学的证据进行诊疗护理，结论是不同的，冲突既明显，也严重。见表1和表2。
显然，不能再回避在传统医学证据与循证医学证据之间存在的冲突了。
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