循证医学之父ArchieCochrane
年11月1日，Cochrane协作网在线发布对年第9版腹腔镜在子宫内膜癌手术治疗Cochrane评价的更新。近二十年来，腹腔镜在子宫内膜癌手术治疗中的应用不断增加。该评价研究了腹腔镜手术与开腹手术相比，用于拟诊为早期子宫内膜癌的利害证据。
目的
比较腹腔镜手术与开腹手术用于拟诊为早期子宫内膜癌的总生存期（OS）和无病生存期（DFS）。
研究方法
本更新评价搜索了对照试验的Cochrane中心登记册（CENTRAL;年第5期），通过Ovid搜索了MEDLINE（年4月至年6月）和Embase（年4月至年6月），搜索临床试验登记册，科学会议摘要和纳入研究的参考清单。试验登记册包括NHMRC临床试验登记册，UKCCCR癌症试验登记册，meta登记册和医师数据查询协议。
研究遴选标准：比较腹腔镜和开腹手术治疗早期子宫内膜癌的随机对照试验（RCTs）。
数据收集和分析
独立提取数据并评估风险偏倚。分析腹腔镜或开腹手术治疗的预后，用危险比（HRs）分析OS和无复发生存期（RFS），用风险比（RR）分析严重不良事件，用平均差分析连续性数据，取95％置信区间（CI）。上述预后指标在荟萃分析中用随机效应模型。
主要结果
本次更新评价得出新的结论。该评价纳入9项比较腹腔镜与开腹手术治疗早期子宫内膜癌的RCTs。9项研究均符合遴选标准，共对名女性进行了评估。六项研究评估了例早期子宫内膜癌患者，发现腹腔镜手术组与开腹手术组在死亡风险方面无显著（HR1.04,95％0.86-1.25;中度确定性证据）；5项研究评估名参与者，发现腹腔镜手术组和开腹手术组的复发风险无显著差异（HR1.14,95％CI0.90-1.43;中度确定性证据）。此外，腹腔镜手术组和开腹手术组的围术期死亡率、输血需求以及膀胱、输尿管、肠道和血管损伤率无显著差异。一项包含三个RCTs的荟萃分析发现，腹腔镜手术组失血量显著低于开腹手术组（MD-.82mL，95％CI-.59至-72.06;低度确定性证据）。一项包含两项研究的进一步荟萃分析，评估了名妇女，其中包括一项超过名参与者的大型试验，发现腹腔镜手术组和开腹手术组的术后严重并发症发生风险无显著差异（RR0.78,95%CI0.44to1.38）。大多数研究存在中度偏倚风险。9项研究报道了住院时间，结果显示腹腔镜手术组平均来说其住院时间明显较短。
结论
本综述找到了低至中度确定性证据支持腹腔镜用于早期子宫内膜癌手术治疗。对于拟诊为早期子宫内膜样腺癌，腹腔镜手术与开腹手术的OS、DFS相似。腹腔镜手术可降低手术发病率和住院时间。两种手术路径的术后严重并发症风险无明显差异。OS和RFS证据等级为中度确定性，并且证据等级会因偏倚曲线的不明确风险和效应估计的不精确而降级。但大多数研究采用充分的序列生成方法和隐藏分配方法，因此研究不易产生选择偏倚。由于上述相同原因，不良事件结果的证据等级降级，再加上事件低发生率，因此结果提供了低度确定性证据。
循证医学（Evidence-basedmedicine；EBM），意为"遵循证据的医学"，又称实证医学，港台地区也译为证据医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。
年,Cochrane的经典巨著《疗效与效益：健康服务中的随机反应》问世，并催生了20世纪末最伟大的医学理论——循证医学。明确提出：“应用RCT之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”
随着RCT的不断产生，良莠不齐，结论相互矛盾，新的问题随之而来，临床医生该根据哪一个结论来指导临床决策呢？
Cochrane与同事经过探索后在年提出：“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”这就是“系统评价”(SR)，SR与RCT构成了循证医学最坚实的基石。
循证医学中心成立
年底，英国国立卫生服务部资助成立了全球第一个循证医学中心，为了纪念Cochrane对循证医学的杰出贡献命名为Cochrane中心，并于年成立Cochrane协作网，其核心任务就是提供最新的高质量系统评价。
Cochrane协作网遵循科克伦说过的三句名言：
第一句“有效的治疗全部免费”
“治疗全部免费”（AllEffectiveTreatmentMustBeFree）是一句政治口号。针对“治疗全部免费”，Cochrane却说“有效的治疗全部免费”，也就是——只限于有效的治疗，才是免费的。这句话反映了他如何更有效地使用有限的医疗资源的思想。
第二句“随机化临床试验是重要的”
要证明哪种治疗是有效的，就要进行临床试验。在临床试验中只有运用随机化分组，才能避免分组时产生的选择性偏差（selectionbias）。随机化是一种数学的概念与方法。随机化比较试验正是英国具有悠久历史传统的哲学思想——经验主义与怀疑论的反映。
第三句“所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳，并接受专家们的评估”
循证医学的实施过程有三个环节：即科学证据（evidence）的制作、传播与使用。这第三句话的实质是讲证据的传播，其内容包括：
①所有的随机比较试验，所以是全面的证据；②经过专业人员的整理与归纳，所以是简单明了、容易接受的证据；③按规则定期进行整理与归纳，所以是及时的证据；④接受专家们的评估并对可信度予于适当的分级，所以是确切的证据。
张玉敏张师前赞赏
推荐文章
热点文章
