秉承着循证理念，我们遇到临床问题、科学检索文献、科学评价文献，再结合患者的意愿和医生的临床经验，进行最佳的决策；而面对大量没有满意答案的问题，依据科学的研究方法，开展研究，产生科学证据，正是本书的要义。总之“科学研究，科学循证，以人为本”。
——刘晓清《医学文献使用者指南：循证临床实践手册》我把它翻译一下便是：
1、科学研究诞生证据，
2、循证医学筛选证据，
3、循证临床使用证据，
在以上三个环节中，临床工作者日常工作主要聚焦在第三环节，也有少量同道会兼职从事第一环节和第二环节的工作。
接下来，我先将三个环节之间的逻辑关系，绘图示例（图1.学习循证医学时的脉络框架），以便于从整体上把握整个全局和其中的关键环节。你可以把它理解成。（在科学研究三部曲中，常有类似的设计）
然后，我将重点介绍，站在第二个环节中，评价第一个环节产生的各种证据时，事前应该了解的为处理临床中常见任务所需要开展的各类研究，及其对应的研究类型，以及该研究类型对应的临床研究报告规范是什么？这样，你可以很快地进入到和的关键环节，我认为，这可能是一种最高效的学习方法。
当然，日常实践中，你也可以直接使用某些循证实践工具，如uptodate，它会帮助你针对某一临床问题，筛选好最新的高质量文献，排列成内科书的样子，并会尽量提供各参考文献的证据等级评价结果。
图1.学习循证医学时的脉络框架
我绘制的三个环节逻辑关系图如上，如何理解这张框架图？
上文提到，我们将整个临床证据诞生和使用的过程融会在一起，便是三个环节：科学研究诞生证据——循证医学评价和筛选证据——循证临床实践使用证据。
图2.科学研究的过程诞生证据
在整个图中，如图2所示部分，是科学研究诞生证据的部分，该环节产生的证据库，直接作为下一环节证据评价和筛选的原料。当面对新问题，临床上发现没有合适的可用证据时，又催发新一轮的临床科学研究。
图3.循证医学的作业过程汇聚最佳证据构成临床实践指南
如图3所示部分，是循证医学评价和筛选证据的部分，最终所有的最佳证据（已发表的临床研究的结果）汇集成结构化的指导某临床专病临床实践的诊疗指南（临床实践指南，clinicalpracticeguideline），因此，临床实践指南，理论上应纳入最佳证据。
然而，由于各种因素的影响，很难确保临床实践指南中所参考的证据（文献）都是高质量的。为了解决这个问题，针对上图不同环节，发展出了相对应的两种解决办法。
第一个是，评价每一条拟采用的证据，对应的评价方法和工具是GRADE系统（该证据质量及推荐等级系统，为临床实践指南而设计，对每个证据的质量（可信度）进行评价和打分，更多介绍如下图4）
图4.使用GRADE系统评价每一条可能被指南参考的证据
第二个是，评价整个指南，对应的评价方法和工具是AGREEⅡ工具（该指南研究与评价工具是为提高指南的质量而设计，通过评价/质控指南的开发过程，对指南的质量进行打分，来提高指南的质量，促进后续的使用，更多介绍如下图5）
图5.使用AGREE工具评价某一个临床实践指南
两个工具从指南证据的来源，指南开发的过程及指南书面的可读性各方面来提升和透明化指南的质量，使得指南的使用者，能够理性评价指南和应用指南来指导临床实践。
最后，临床实践指南发布后，在临床中的实际应用如何？理应进一步评价，有相应学者提出了指南后时代的评价方法，包括客观的临床应用中来自使用者的反馈和评价，以及主观的专家评估和指南之间的比较评价。这一环节（如图6）的出现，更加落地了指南在临床实践中的普及和应用。
图6.指南发布后的评价
以上内容，是对整个循证医学脉络框架的补充解释。
图1.学习循证医学时的脉络框架
参照如上循证医学整体的脉络框架，进行地图式、结构化的学习，必然有助于你能更快地掌握和学到知识。
最后，你是否会有疑问？单篇学术论文，作为证据的最小构成，也能成为临床实践时参考证据的来源，为什么一定汇聚到指南？
这时，我们需要回归循证医学的初始使命和工作方法。
循证医学在强调基于证据开展临床实践时，正视到“单个证据的偏倚风险和一般临床实践者对证据判断的能力限制”这一事实，于是将筛选、评价和发布最佳综合证据作为推广循证医学的前提条件（循证医学的由来，循证医学要求将确切的证据及时地传播给使用者，因此，这第三句话的实质是讲证据的传播，其内容包括：①所有的随机比较试验，所以是全面的证据；②经过专业人员的整理与归纳，所以是简单明了、容易接受的证据；③按规则定期进行整理与归纳，所以是及时的证据；④接受专家们的评估并对可信度予以适当的分级，所以是确切的证据。），并进一步地开发出了筛选和汇聚各类证据得出二次结论的方法（系统评价与荟萃分析），这一方法产生的二次证据，其质量高于单个一次证据。而这些一次、二次证据都构成了开发指南时可以纳入的证据集。于是，基于最高质量证据、汇聚成的结构化的临床实践指南，就成为了最高级别的证据。也正是因为有这样层层的质量把关和持续优化，临床实践指南才被拔到很高的高度。而与此同时，当我们已将指南奉为圭臬时，我们更应当谨慎地检查和核实手中正在参阅的指南，其所用的原材料是否达到了应有的质量级别？其诞生的过程是否得到了应有的质量保证？
如此，我们才是守卫了我们所用的证据，也同时守卫了循证临床实践的质量与安全。
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