引言：
循证医学看的很虐心，虽然也看明白了，但真正要用起来，又是另一个层面的问题，建议大家自己先看一遍课本，理解了基本的原理和概念以后，再看下面的内容，会比较好些。例行分享：
一夜的雨声说些什么呢?
楼上的灯问窗外的树
窗外的树问巷口的车
一夜的雨声说些什么呢?
巷口的车问远方的路
远方的路问上游的桥
一夜的雨声说些什么呢?
上游的桥问小时的伞
小时的伞问湿了的鞋
一夜的雨声说些什么呢?
湿了的鞋问乱叫的蛙
乱叫的蛙问四周的雾
说些什么呢，一夜的雨声?
四周的雾问楼上的灯
楼上的灯问灯下的人
灯下的人抬起头来说
怎么还没有停啊:
从传说落到了现在
从霏霏落到了湃湃
从檐漏落到了江海
问你啊，蠢蠢的青苔
一夜的雨声说些什么呢?
余光中《雨声说些什么》
循证医学
循证医学概论
概念运用最好的研究证据，最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗方法用于每个具体患者的服务。实施循证医学的步骤提出临床问题（PICO格式构建临床问题，P即特定的患病人群，I即干预，C对照组或另一种可用于比较的干预措施，O结局）。
寻找证据（系统检索相关文献）。
评价证据（证据分级）
应用证据
后效评价
循证医学证据分级Ⅰ级，大规模临床随机对照试验，多样本随机临床系统综述（包括META分析）；全或无高质量队列研究中获取数据；至少一项中等规模的RCT或由中等数量患者参与的小规模META分析提供的证据Ⅱ级，队列研究系统综述，高质量非随机分组观察治疗的队列研究Ⅲ级，病例对照研究的系统综述Ⅳ级，病例系列观察报告或有缺点的临床试验或分析性观察性研究Ⅴ级，专家个人意见，个例报告研究结果的报告标准治疗有关文章参考----CONSORT临床试验报告的强化标准；
诊断试验有关的文章参考----STARD诊断试研报告标准；
预后有关的文章参考----STROBE观察性研究报告标准。
治疗与循证医学
治疗性研究方法的选择观察性研究，包括病例报告/病例系列观察报告/队列研究/病例对照研究，早期的调查和观察形成对某种治疗措施的初步印象，并产生科学假设。实验性研究，包括随机和非随机临床试验，比如新药研发引用中的临床试验，Ⅰ期临床药理学和人体安全性评价，Ⅱ治疗作用的初步评价，Ⅲ治疗作用的确证阶段，Ⅳ临床试验上市后研究治疗性研究的科学评价随机化（最重要），随机化分组和隐藏随机分组。
随机化分组：简单随机化（随机数字获得），随机区分组法（时间顺序），分层随机化（减少重要的预后因素在两组的分布不均衡），隐藏随机化（确定受试者的医师不知道患者会被分到治疗组还是对照组）
盲法：分为单盲和双盲法，指的是患者，医师和参加实验的研究者不知道患者接受的是治疗药物还是对照药物。
双模拟技术（比较两种药物剂型不同所引起的药物代谢动力学的改变）
设立对照：
安慰剂对照：涉及伦理问题，仅用于不可治疗疾病和新药Ⅰ期临床试验。
自身对照：同一组患者接受前后不同的的治疗，可靠性高，适用于慢性稳定性疾病，例如高血压和糖尿病，但周期延长，需要洗脱期。
交叉对照：不能用于急重症疾患以及不能回到第一阶段的治疗前状况的疾病如红斑狼疮以及无法停止治疗让病情回到第一阶段的疾病如心力衰竭，需要洗脱期，观察周期较长，患者依从性不容易保障。
历史性对照：容易产生偏倚。
除干预措施外，两组治疗的一致性：
干扰：治疗组额外的接受了有利治疗，夸大了治疗措施的有效性。
占染：对照组额外接受了其他有利措施，夸大了对照组的疗效。
随访的完整性：失访的原因可能是，治疗的副反应，症状已经缓解，乔迁，不配合。
失访率达到20%研究结论的真实性会受到质疑！
医院治疗分析方法：
意愿治疗分析法（ITT）：所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗，在最后分析中都应被包括进去，使结论更可靠。
按方案分析（PP）：仅分析随访完整的患者。
PP可能会过高的估计治疗效果，失访者越少，PP与ITT结果越接近。
治疗性研究疗效大小评估：
相对危险度=治疗组危险度/对照组危险度
相对危险度减少（RRR）=（对照组危险度--治疗组危险度）/对照组危险度。
绝对危险度减少（ARR）=对照组危险度--治疗组危险度。
需要治疗患者数（NTT）=1/ARR，指为了预防1例不良结果事件需要治疗的患者数。
最小临床重要差异值（MCID）=是评价药物疗效是否具有临床意义的定量指标，常用研究方法有效标法，分布法，专家意见法和文献分析法。
如何将治疗性研究结果用于患者
在考虑治疗措施利弊时，NNT和NNH是较好的衡量指标，NNT有助于对治疗措施做出临床决策，NNT越小，治疗效果越好。诊断实验评价与疾病诊断
诊断用来参考的金标准病理学标准外科手术发现特殊影像学诊断长期临床随访结果公认的综合临床诊断标准诊断评价病例组：a=真阳性，c=假阴性
非病例组：b=假阳性，d=真阴性
敏感度=a/(a+c)，正确判断病人率。
特异性=d/(b+d)，正确判断非病人率。
阳性预测值=a/(a+b)。
阴性预测值=d/(c+d)。
准确度=(a+d)/N。
诊断比值比=ad/bc。
患病率=(a+c)/N。
似然比LR：可以同时反应灵敏度和特异都的符合指标，指的是有病者得出某一实验结果的概率和无病者得出这一结果的概率比值。
似然比是评价诊断实验价值的有效指标，其重要价值在于试验的结果使验前概率提高或升高多少。
阳性结果似然比=敏感度/(1-特异度)。
阴性结果似然比=(1-敏感度)/特异度。
高灵敏度的实验不易漏诊，高特异的实验不容易误诊。
验前概率：指的是患者在做某项诊断试验前可能的患病率。
验前比=验前概率/(1-验前概率)
验后比=验前比×似然比
验后概率=验后比/(1+验后比)
ROC曲线下的面积反应诊断的价值，曲线下面积越接近1，其诊断价值越高，区分能力越强。
可以比较几种诊断实验的诊断效率。
ROC曲线中最接近左上角的A点，其灵敏度和特异度之和相对来说最高，其对诊断实验的结果往往作为最佳的诊断临界点。
联合试验平行实验：同时做几个试验，只要有一个阳性，即认为阳性。
系列试验：依次相继的试验，要所有试验都阳性，才认为阳性。
预后与循证医学
疾病预后常用的研究方法疾病预后常用设计方案队列研究：预后研究最佳的设计方案，随访有无某个暴露因素两个队列人群，即暴露组和非暴露组，经过随访比较两组预后的差异，以证明该暴露因素是否为某疾病的预后因素随机对照研究RCT：通常用来研究临床疗效病例对照研究：根据某族患者有无发生临床结局，将其分为病例组和对照组，然后寻找两组患者是否存在预后因素的不同。预后研究常用生存指标生存率：存活的病例数占观察病例数的百分比。病死率：死于某种疾病患者所占的比例。治愈率：治愈的患者人数占接受治疗患者总数的比例。预后研究分析方法生存时间：又称失效时间，从某个“起始事件”开始到患者出现某个“终点事件”所经历的时间。完全数据与截尾数据：完全数据包括起始事件点和终点事件点，截尾数据（失访或死于其他原因）生存率的计算方法：直接法，KM点估计法，寿命法生存分析：基本内容是对生存率进行比较，最常用的方法是时序检验系统评价与META分析
系统评价Cochrane系统评价是评价干预措施的最好资源1构建系统评价问题（PICOS模型，S指的是研究设计类型）2文献检索与研究选择：根据入选标准和排除标准创造文献检索策略，可参考Cochrane协作网各专业组指定的检索策略3纳入文献质量的评阅：多采用Cochrane推荐的偏倚风险评估，分为高风险，低风险，风险不确定4资料提取5资料的定性和定量综合，定量分析包括四个方面，效应的合并，同质性检验，敏感性分析，偏倚的检测和处理（发表偏倚是常见的偏倚）6对结果的解释：证据强度，推广的应用性，副反应，结论的意义7对系统综述结果的修订与更新META分析资料的异质性和统计模型的选择：生物学，方法学，统计学的异质性，固定效应模型和随机效应模型，评价效应指标分为二分变量或连续变量发表偏倚检测：最常用的是漏斗图进行统计META分析森林图临床指南的评价与应用
证据等级分为高，中，低，差四个等级。
推荐的两个维度：方向（支持/反对），强度（强/弱）
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