中华耳科学杂志,年18卷6期
专家共识制定过程中的若干问题——由Barany学会前庭疾病国际分类引发的思考吴沛霞李华伟年在乌普萨拉召开的第24届Barany学会会议上，分类委员会（ClassificationCommitteeoftheBaranySociety，CCBS）宣告成立。CCBS发起了一项雄心勃勃的计划——统一前庭症状国际术语，制定前庭疾病的分类框架和诊断标准，探析发病机制，也就是现已广为人知的前庭疾病国际分类(InternationalClassificationofVestibularDisorders,ICVD)[1]。年，ICVD的开山之作《Classificationofvestibularsymptoms:Towardsaninternationalclassificationofvestibulardisorders》[2]由AlexandreBisdorff领衔执笔，一经发表便在全球范围内反响热烈，迅速成为前庭症状分类的重要分水岭，国内学者亦进行了精到的点评[3]。迄今，已有10份ICVD标准相继发表，包括8种常见前庭疾病的诊断标准：梅尼埃病[4]、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）[5]、前庭性偏头痛[6]、双侧前庭病[7]、老年性前庭病[8]、前庭阵发症[9]、持续性姿势性眩晕（PPPD）[10]、直立性头晕/眩晕[11]，以及前庭检查技术分类标准，上述标准影响深远，对于促进前庭疾病临床实践及科学研究发挥了重要作用。Barany学会官方杂志Journalofvestibularresearch的影响因子也大幅攀升，从0.9增至2.8，一跃成为耳鼻咽喉学科位居前列的期刊（41种期刊中排名第四，年统计数据），推测与刊登ICVD系列文章有一定关联。本文从方法学角度解析ICVD共识文件的形成过程，明确专家共识制定过程中几个关键问题，期望为国内学界同仁提供借鉴和参考。
1ICVD的本质是专家共识
缺乏特异性的生物标记物、缺少兼具敏感性和特异性的辅助检查手段，使得前庭疾病的诊断变得扑朔迷离。临床实践中，诊断决策很大程度上依赖症状。因此，正确理解和定义前庭症状成为十分重要的基础工作，也是制定疾病分类与诊断标准时不可逾越的鸿沟。糟糕的是，症状只是一个机体内生或外显的表征，具有主观性、不确定性、不同文化地域的差异性等特点。用于描述头晕和眩晕这些核心性前庭症状术语的定义都存在分歧，即便是在同一个英语国家，“眩晕”这个词语对于患者、全科医生、甚至耳科医师都有着不同的寓意[1]。缺乏明晰和统一的标准阻碍了同行间的学术交流，也限制了前庭疾病临床研究的发展。
当时时值年，循证医学的理念在各个医学分支领域快速渗透，越来越多的临床实践行为采用“指南”作为一般性、原则性、方向性的指导；这为ICVD实现术语标准化，推进前庭疾病诊断分类及机制探索的宏伟蓝图提供了方法学上的契机。
虽然没有统一的标准，多数学术机构将“指南”分为临床实践指南及专家共识两种类型[12-15]。两种类型的根本区别在于是否有充足的研究证据作为基础。临床实践指南（ClinicalPracticeGuideline，CPG）是针对患者的特定临床问题，基于系统评价形成的证据，并对各种备选干预方式进行全面的利弊平衡分析后提出的最优指导意见[16]。简言之，临床实践指南需要丰富的证据支撑。前庭疾患分类委员会成立之初，正面临着“证据不足”的实际情况，进行系统评价的“基础原材料”不足，意味着临床实践指南根本无法实现，采用专家共识的方法便成为明智的选择。从10份已发表的ICVD标准来看，其本质都是专家共识，文题均冠以“Consensusdocument”的醒目说明。
关于专家共识的适用情景，美国临床肿瘤学会（ASCO）提出，当现有的证据不足、不相关，或存在争议（controversy）、不确定（uncertainty）或缺乏高质量的证据时可以采用透明的、严谨的、明确的方法开发专家共识类指南[17]。美国胸科医师学会（CHEST）也指出，在没有或仅有很弱的证据支持，且临床问题又亟待解决的情况下，可以采用专家共识，并于年发表了专家共识的制定过程[13]。美国耳鼻咽喉-头颈外科学会（AAO-HNSF）提出，当证据有限，但存在提高医疗质量或病人结局的可能性时，可以采用专家共识；并于年发布了专家共识制定的指导手册[18]。
2专家共识制定过程中几个关键问题
2.1主题选定及优先时序
无论是循证指南，还是专家共识指南，确定主题(issue)/范围（scope）是首要步骤，旨在明确指南的目的、意义及适用范围。ICVD的主要宗旨是：①建立明确的前庭症状，体征，综合征和疾病的定义；②建立前庭疾病的诊断标准；③术语标准化[1,19]。这是一个宏观、全局的命题，只有按一定逻辑分解、模块化、具体化才可能付诸现实。
ICVD的基本构架包括四个层面的内容：症状和体征；综合征；功能障碍和疾病；发病机制[1]。四个层面既相互递进又相互关联，搭建起完整的ICVD体系格局。第一层的症状分类和定义是基础，也是后续三个层面工作的必要提前，故在时序上排首位，优先完成并于年正式发表，由此拉开了ICVD系列标准的序幕。随后发表的是前庭疾病谱系中高发的、常见的疾病：梅尼病、前庭型偏头痛、良性阵发性位置性眩晕。
2.2组织架构与成员组成
Barany学会本身是一个国际性学术组织，由来自世界各国从事基础科学、临床医学、生物工程、物理治疗、空间飞行等专家组成，构成了宝贵的智力资源库。来自不同专业背景的成员为ICVD标准共识形成过程中广泛讨论和多元观点融合提供了保障。
CCBS下设各分委会，负责制定不同疾病的定义和诊断标准。每个分委会都由CCBS指定一名主席负责主持工作，主席必需是Barany学会的会员。主席的主要任务是组建小组、把控任务进度、促进讨论和达成共识。各小组团队成员来源的地域分布要求至少来自三大洲，在专业背景上，至少有一名耳鼻喉科医生、一名神经科医生，其他成员视具体需要（如前庭检查技术、影像等）选纳。就组织架构及小组成员专业特长和地理分布的代表性来看，ICVD融合了多个学科的智慧和观点，平衡了不同区域的文化和价值观，这为ICVD的普及和推广奠定了良好的基础，也是其能在世界范围内迅速得到广泛认同的重要原因。
2.3共识形成的方法与过程
专家共识是一个繁杂庞大的工程，通常需要耗时数月。CCBS要求的是12个月，即从任务委派（协调员指定）到向委员会提交共识文件的初稿。关于这12个月期间具体的时间细分没有做出说明。AAO-HNSF建议的是7至8个月，并详细列出了每个时间节点的关键任务[18]，详见表1。
共识的界定与达成规则是专家共识制定过程中另一关键环节。共识方法(Consensusmethod)是指用于制定决策，并就具体问题达成一致的方法，主要有德尔菲法、改良德尔菲法、名义群体法、会议共识法[16]，4种方法各有优缺点。德尔菲法采用匿名投票的方法，受函询专家独立决策，方法简便，但耗时较长，通常需要数轮迭代方能达成比较一致且比较可靠的结论。名义群体法通过面对面进行交流，各成员在主持人介绍后根据问题独立思考，表达自己的观点，由主持人记录，直至无新的观点出现；小组成员就所有观点进行讨论；各成员根据自己的判断进行投票，就问题的解决方案达成共识[20]。名义群体法可保证观点的真实性，但话语权可能不均，权威人士会影响其他人的决策。共识会议法通过遴选一组人(通常10余人)参加会议，就某问题根据已有材料寻求共识，其优势在于小组成员面对面讨论和交流可实现快速决策，但目前对群体意见的综合分析方法尚不够明确[21]。改良德尔菲法包括了德尔菲法的匿名投票和名义群体法的面对面讨论，综合了两者的优势，但成本昂贵。
国际共识制订机构多采用德尔菲法，如AAOHNSF。共识的达成规则在各个情境中可以有所差异，但需要事先定义说明，还应明确指出允许存在争议的部分以及相应的解决方法。以著名的推荐分级的评价、制定与评估GRADE系统中Grid方法为例，凡是对共识内容同意或反对人数≥75%总人数，则视为达成共识；＜75%，则视为未达成共识[22]。另一常用的方法是采用Likert计分法，如AAO-HNSF根据专家组成员Likert评分将共识分为三类[18]，见表2。
在对ICVD的基本介绍中提到，Barany学会组织系统的内部和外部评审流程，以鼓励其他科学社团参与ICVD的制定[1]。以BPPV的诊断标准为例，征求意见稿分别在年和年的Barany学术会议上公开讨论，定稿之前在Barany学会官方和杂志网站上公布一段时间，邀请会员在线点评和提出建议。此外，征求意见稿还呈报给神经科学相关的5个学术组织（AAO-HNSF、美国神经病学学会、美国耳科学会、欧洲耳科学和神经病学学会、日本平衡研究学会）。由此可见，充分的外部评审、广泛的讨论可谓是ICVD的亮点。
遗憾的是，关于ICVD共识具体做法和过程的描述笔墨极少。已发表的10份ICVD的共识文件中，都仅在前言部分做了十分简要概括的陈述。一些极为重要的技术细节，比如：采取何种方法进行共识？如何进行外部审查？多少人参加了讨论？提出了哪些意见？采纳了哪些？多少比例的赞成？如何处理分歧？等等，均未见报道。读者无法得知“共识过程”是如何进行的，其“透明性”略显不足。
3小结与反思尽管采用循证方法制定临床实践指南已经成为国际主流趋势，但由于我国耳鼻咽喉科学临床研究相对薄弱，短期内还无法推广循证实践指南，专家共识将在很长一段时间内存在。又因为我们正处在一个快速发展的特殊时期，亟需专家共识提供学术引导和决策参考作用。近年来，耳鼻咽喉学科领域有多项专家共识发表，为推进学科发展、特别是减少临床实践变异发挥了积极作用。但也应当指出，这些共识是零散的、微观的，呈现了数量上的堆砌，却无法在宏观和整体上架构起有机的体系，在具体制定过程的规范性上也有提高的空间。
Barany学会ICVD的成功经验为我们提供了启迪。其中有两点特别值得借鉴。首先，在宏观布局上，对于某一学科领域专家共识的总体框架与体系的设计，学会层面可以从顶层设计的视角，从长远发展的战略眼光，审慎规划，总体部署，以此为行动框架，逐步明确范围、聚焦问题、确定优先时序，逐个开展各个分支共识的制定。其次，在共识形成过程进行充分的外部评审，广泛征求意见，尽可能融合多学科、不同专业背景的观点和智慧，既可以提高专家共识的透明度、规范性和公信力，另一方面也为后期的推广和临床应用奠定基础。但诚如文中所述，ICVD制定的方法学也并非完美无缺，笔者希望我国同仁在参考的同时，借鉴其优点，扬弃其不足，不断积累我国本土经验，甚至探索形成我国特定的理论范式。针对现阶段国内的现况，提出几点展望：①理顺关系，避免多个机构同时发布相似主题的专家共识，各共识之间重叠甚至相互矛盾，既浪费资源，又无法从学科总体发展方面搭建长远目标，还可能造成临床使用者无所适从。②所有参与制订的专家均应声明利益冲突，以确保专家共识的独立、公正。③制订阶段，尽可能全面检索和评价已有的研究文献，综合考量适宜性、有效性，平衡不同干预措施的利弊，结合患者的偏好，做出明确清晰的推荐意见。④撰写阶段，遵循相应的报告规范对核心的技术细节（比如，共识达成的过程与规则）进行充分和详实的报告。对此，国内已有类似的报告清单可供参考[23]。最后，如有条件，应进行专家共识的临床应用情况调研，设定更新计划，确保其对临床指导的时效性。
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