成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周六。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。
药物洗脱支架和金属裸支架间的"较量"一直存在。年ESC年会上，NORSTENT研究结果揭示，新一代金属裸支架在降低全因死亡率和心梗方面与第二代药物洗脱支架相当；药物洗脱支架效果也不如预期。该研究似乎是金属裸支架"翻身"的重大胜利，事实真的如此吗？本期，我们一起听孔医生细说两种支架的优劣。
一、冠状动脉支架演变简史
年AndreasGrüntzig实施了第一例经皮冠状动脉腔内成形术，当时单纯球囊扩张术后再狭窄发生率高达30%～50%。90年代，金属裸支架（BMS）出现，有效克服了血管弹性回缩引起的再狭窄，再次血管侵入性手术几率大幅下降。支架置入虽能防止弹性回缩，但内膜增生、血栓机化及纤维化等主要问题依然存在。为克服这一缺陷，药物涂层支架（DES）应运而生。DES主要由裸金属支架平台、药物和多聚涂层三部分组成。新型生物可降解支架平台是在此基础上研发的第三代支架系统，但冠状动脉支架并非是药物涂层的载体，而是起机械支撑作用，这种新型可降解支架需冷眼对待，需要更多的研究评价。
二、DES的优势与劣势
曾在临床使用较广泛的DES主要有雷帕霉素洗脱支架(SES)和紫杉醇洗脱支架(PES)。循证医学证实，二者均可有效预防术后再狭窄，降低患者术后6个月甚至更长时间的主要不良心脏事件发生率。
在欧洲，DES很早就被用于高危再狭窄患者。TAXUSVI试验证实DES对高危患者有益。截至目前，该试验的研究对象是所有相关试验中病变最严重、最复杂的。前九个月，试验观察终点-目标血管再成形术显著下降（19.4%→9.1％）。随访2年后，损伤血管再成形术从21％降至10％，目标血管再成形术从22％降至14％；但总MACE（死亡、心梗、血管再通）发生率并无差异(25.1vs.21.3%，P=0.37)。在复杂病变的高危患者中，DES降低了再狭窄发生率，但并未降低死亡和心梗发生率。
年3月，BASKET-LATE研究显示，DES晚期（PCI术后6个月）支架内血栓导致了较多的心源性死亡或非致死性心肌梗死。年发表在新英格兰医学杂志上的SCAAR研究结果表明，与BMS相比，DES可引发更高的死亡率。
三、DES和BMS效果真的一致吗？
随着DES的广泛应用，其局限性也逐渐暴露。NORSTENT研究真的能为DES和BMS优劣之争盖棺论定吗？我们需要回顾研究本身才能明白其局限性和使用范围。
1.研究中所用支架并非传统BMS，而是新一代薄架丝金属支架，其设计和金属成分得到很大改进，明显优于老一代BMS；而DES组主要是第二代DES，该研究结果仅能证明新一代BMS与第二代DES疗效相当。毕竟DES和BMS都在不断发展，"田忌赛马"式研究，尚不足以代表全部。
2.研究共纳入例须接受PCI患者，其中稳定型心绞痛患者例，急性冠脉综合征（ACS）患者例。根据COURAGE研究结果，稳定型心绞痛患者接受药物治疗与PCI疗效相当，即此类患者接受PCI不改善远期预后，那么在NORSTENT研究中，约三分之一的稳定型心绞痛患者是否影响了研究结果尚未可知，因此，我们期待更多亚组分析结果。
3.无论是BMS还是DES组，接受PCI治疗后均接受9个月氯吡格雷75mg及不定期的阿司匹林治疗，这一抗栓治疗方案值得商榷。首先，虽然双联抗血小板治疗疗程仍有争议，但DES患者使用9个月的氯吡格雷疗程似乎偏短，早期停药有可能增加DES组血栓发生率。其次，三分之二的研究对象都是ACS，在接受了DES治疗后，建议首选替格瑞洛，是否因术后用药问题导致DES疗效不足，尚有待评价。
4.血管内超声、OCT等腔内影像技术广泛应用，大大提高了支架置入效果。他汀类药物的规范治疗、手术人员整体水平的提高，都有助于改善BMS疗效，因此并不能因为此研究就将DES和BMS之间划等号。
四、BMS还有哪些用武之地？
DES是否可以取代BMS呢？答案显然是否定的。首先，DES价格远高于BMS；第二，在一些简单病变，如血管直径大于3mm，非弥漫性病变、非开口性病变，DES与BMS治疗效果并无差异；第三，DES对血管壁的不利作用，包括影响早期内皮化，炎症反应及引起早发动脉硬化等，都会对其长期效果产生潜在的不利影响；第四，很多冠心病患者本身是高出血风险人群，难以耐受长期强化抗血小板治疗，且在长期强化抗血小板治疗中如需手术治疗，又会出现出血和抗栓如何平衡的矛盾。基于以上四点理由，PCI仍然需要BMS，在某些人群中其优点甚至要超越DES。
10月1日，孔医生将跟您一起讨论氯吡格雷抵抗的相关问题。
孔令秋医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
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