剖宫产麻醉后低血压危害
Doleris于年实施了首次剖宫产蛛网膜下腔麻醉，简称腰麻。目前，除少数极度高危产妇外，大多数剖宫产实施椎管内麻醉，但麻醉后术中发生低血压的概率很高（7.4%~74.1%）[1]。低血压作为剖宫产术腰麻后最常见的并发症，可引起产妇恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应，严重时可致新生儿不良结局。剖宫产腰麻后低血压原因主要是局麻药在蛛网膜下腔阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维，产生血管扩张作用，降低全身血管阻力；仰卧位低血压综合症发生率高达50%，其他还与特殊产科情况如妊高症，双胎巨大儿，出血等有关。由于急性低血压降低脑功能灌注，诱发短暂性脑干缺血激活呕吐中枢；内脏血流灌注不足，释放致吐的5-羟色胺均可诱发产妇恶心呕吐、头晕意识障碍[2]。严重低血压可导致胎盘灌注异常导致胎儿宫内窘迫，脐动脉血酸中毒；研究发现腰麻后低血压持续2min以上的低血压会显著增加脐静脉氧嘌呤和脂质过氧化物水平，提示缺血、缺氧已发生[3]。有研究证实，低血压时间2min影响新生儿Apgar评分，4min可导致新生儿出生后4~7d的神经行为行为受损[4]。因此，防治剖宫产腰麻后低血压的发生极为重要。
血管升压药疗效和安全性比较
《年血管活性药物防治剖宫产腰麻后低血压的国际专家共识》提出脊髓麻醉下剖宫产手术期间应用血管升压类药物治疗低血压，建议保持收缩动脉压（SAP）≥基础血压的90%，并避免＜基础血压的80%。目前，术中使用血管活性药是剖宫产循环管理的重要环节,临床常使用的升压药包括去氧肾上腺素、麻黄碱、去甲肾上腺素和间羟胺等。其中，主要激活α1受体的血管升压药——去氧肾上腺素是腰麻后维持循环稳定的首选药物，是受到产科手术临床实践指南推荐的一线用药。麻黄碱是α、β肾上腺素能受体激动剂，其升压作用主要是通过激动心脏β１肾上腺素能受体，增加心输出量；其次是通过刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素收缩外周血管。麻黄碱曾是产科麻醉时升压的一线用药，但后期大量证据显示麻黄碱可加重胎儿酸血症而影响其临床使用［5,6］。麻黄碱通过胎盘转运引起胎儿儿茶酚胺释放增加，促进胎儿代谢，增加胎儿循环中乳酸、葡萄糖浓度，抵消了其纠正低血压后对子宫血流的改善作用［5］。尽管麻黄碱能有效维持血压，但并不能有效改善新生儿结局。一项包括例产妇的Meta分析表明，麻黄碱引起胎儿酸中毒的风险为去氧肾上腺素的5.29倍［５］。
去氧肾上腺素是α１肾上腺素能受体激动剂，对β肾上腺素能受体几乎无作用，去氧肾上腺素与麻黄碱升压作用的效价比为81∶1[7]。去氧肾上腺素应用于剖宫产低血压时除能更好地维持胎儿的酸碱状态外，越来越多证据表明去氧肾上腺素的疗效和安全性均优于麻黄碱。一项META分析，共纳入项RCT研究，共名产妇，比较常见升压药预防剖宫产腰麻后低血压的有效性；结果表明，去氧肾上腺素升压疗效优于麻黄碱[8]；另一项META分析，纳入52个随机对照试验，共例患者；结果显示：与麻黄碱相比，去氧肾上腺素组脐动脉碱剩余（BE）值、pH值、脐动脉乳酸浓度、Apgar评分(1分钟或5分钟或两者兼有)显著增加，低/高血压发生率，恶心和呕吐等不良反应发生率显著降低[9]。
去氧肾上腺素用于剖宫产升压的用法用量
近年来研究发现，与治疗性静脉注射比较，蛛网膜下腔麻醉后即刻预防性静脉输注去氧肾上腺素可以明显减少低血压以及恶心呕吐的发生率，虽然增加了药物的总用量，但产妇高血压和心动过缓的发生率并没有增加[10]。dasNeves等[11]研究发现无论预防性静脉输注或静脉注射，新生儿出生后１min时Apgar评分均高于治疗性用药。另一项随机对照研究发现，持续预防性输注去氧肾上腺素可以更好地预防低血压和恶心呕吐的发生，降低了单次静脉推注补救剂量的去氧肾上腺素的次数[12]。关于最佳用药剂量方面，Allen等人研究了四种不同固定速率预防性输注去氧肾上腺素，发现25μg/min和50μg/min可以维持收缩压大于80%基础值水平且术中给予去氧肾上腺素补救剂量少[13]。因此，剖宫产升压可在麻醉操作时预防性泵注去氧肾上腺素0.5~1.0ug/kg/min，再连续监测血压调整给药。
综上所述，剖宫产腰麻后低血压临床常见，严重影响产妇和新生儿安危，可预防性泵注去氧肾上腺素0.5~1.0ug/kg/min，能较好维持产妇腰麻后血压的稳定和胎儿的酸碱状态，且不良反应发生少。
陈伟陈永权,剖宫产腰麻后低血压防治措施的研究进展,中华临床医师杂志(电子版),13(4):-.
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