中成药超说明书的历史回顾
《伤寒论》原方记载的小柴胡汤用量远高于现代常用量，也高于中成药小柴胡颗粒换算后的饮片用量。
金锐，等．中成药处方点评的标准与尺度探索（一）：超说医院药学杂志年3月第35卷第6期
年第18届世界医学协会联合大会通过了《赫尔辛基宣言》“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗患者时，若医师觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得患者知情同意的情况下，医师应当不受限制地使用尚未证实的或是新的预防、诊断和治疗措施”。
药品说明书之外的用法——FDA态度年4月，FDA对“药品说明书之外的用法”称：“《食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的‘说明书之外的用法’是合理的”。
FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法”是合理的。
Useofapproveddrugsforunlabeledindications.FDADrugBull.;12:4
甲氨蝶呤
20世纪80年代，甲氨蝶呤的适用证是恶性肿瘤和银屑病，但临床实践中发现它还可以治疗类风湿性关节炎并一直沿用，直到年第45版《美国药典》才增加了这个适用证。如今，甲氨蝶呤已逐渐成为治疗类风湿性关节炎的一线用药。
张品南，陈艳梅．类风湿关节炎的研究进展．中华临床医师杂志，，11(1)：12
黄连素（小檗碱）
年11月，世界权威杂志《自然医学》（NatureMedicineIF：27.）上发表了我国科学家与临床医师联手，从分子水平揭开了小檗碱降低血中胆固醇和甘油三酯的奥秘的研究成果。
黄连素是从中药黄连中提取的化学单体。在我国，黄连素一直作为抗菌性腹泻的常用药物。
KongW，et.al.Berberineisanovelcholesterol-loweringdrugworkingthroughauniquemechanismdistinctfromstatins.NatMed.Dec;10(12):-51.EpubNov7.
中成药超说明书的现状
国内外对于超说明书用药的定义
医院药师协会(ASHP)的定义：即指药品使用的适应症、年龄群、剂量、给药方法不在批准范围内的情况
欧洲的定义，比如英国Off-labeluseistheuseofpharmaceuticaldrugsforanunapprovedindicationorinanunapprovedagegroup,dosage,orrouteofadministration.
国内无官方通过定义
国内各省市的解释：广东省药学会“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用药行为”
超说明书用药的类型
超剂量
超适应证
超人群
超给药途径
超疗程
超说明书用药的调查——国外
报告指出，全球有21％已批准药物存在超说明书用药情况。其中，在成人用药中占7.5％-40％，在儿科用药中的比例高达50％-90％。
4.23亿张处方中，万张属于超说明书用药。
欧洲五国儿科病房的调查：46％的处方存在超适应症用药的情况。涉及药物（尤为常见）：
抗精神病药物
抗感染药物
抗肿瘤药物
1.StaffordRS.Regulatingoff-labeldruguse–rethinkingtheroleoftheFDA(J)NEngJMed,,(14):.
2.FairmanKA,CurtissFR.Regulatoryactionsontheoff-labeluseofprescriptiondrugs:ongoingcontroversyandcontradictionand[J].JManagCarePharm,,16(8):
超说明书用药的调查——国内
我国超药品说明书用药相对集中在以下几个方面：
（1）儿童超说明书用药
（2）抗菌药物超说明书用药
（3）抗肿瘤超说明书用药
（4）中成药超说明书用药
（5）中药注射剂超说明书用药
刘金来,我国超药品说明书用药的调查报告,医院药学学术会议论文
超说明书用药的立法与规范——国外
目前，全球有与药品超说明书使用相关立法的国家仅7个，分别是美国、德国、意大利、澳大利亚、新西兰、印度和日本。
除印度禁止超说明书用药外，其余六国均允许合理的超说明书用药。
超说明书用药的争论
正方：符合下列条件，超说明书用药就是合理的
为了患者利益，没有欺骗行为，患者能从该用法中获益。
有循证医学证据支持。
排除属于医药企业获利手段。
在某些情况下，是患者可供选择的唯一治疗手段。
在实施超说明书用药之前，与患者签署了知情同意书。
反方：
超说明书用药无法律依据，存在风险
超说明书用药有时会导致医患矛盾的升级
普遍存在并不代表就是合理的，某些超说明书用药属于不合理用药
《药品未注册专家共识》
目的是为临床医师和药师涉及超说明书用药的诊断活动提供指导性意见。
对于未在药品说明书中载明，但经临床证实有效的治疗途径或用法、用量，药品生产企业可以进一步经实验室标准验证，为修订说明书提供循证医学证据。
《医院关于超药品说明书使用药品的管理规定》
年6月1日国家食品药品监督管理局颁布施行的《药品说明书和标签管理规定》
第九条指出：药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品；
第十二条还规定：药品生产企业应当主动跟踪药品上市后的安全性、有效性情况，需要对药品说明书进行修改的，应当及时提出申请。
然而在实际临床使用中，药品的说明书往往更新较慢，其适应证和用法往往滞后于科学知识和文献，仅代表一般常规的学术状态，这就使得超说明书用药现象的出现有时不可避免；但另一方面在我国现有的医疗水平和用药状况下，医生缺乏科学根据地超说明书开药导致不合理用药的情况也同时存在。为保证患者的治疗不受损害、医生用药安全、合理，减少不必要的医疗纠纷，特制定医院关于超药品说明书使用药品的管理规定如下：
一、超药品说明书使用的的定义
美国医疗机构药师协会将超药品说明书使用定义为：药品使用的适应证、给药方法或剂量不在美国食品药品监督管局批准的说明书之内的用法。它的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书中的用法不同。我院的超药品说明书使用参照美国的定义。
二、超药品说明书使用的原则
下列为我院指导超药品说明书使用的原则：
1.用药目的是否仅仅是为了患者利益，而不是试验、研究，或其他关乎医生自身利益的使用。而且必须保证利益大于可能出现的危险。
2.说明书外使用的药品处方行为必须以公开发表的证据为基础，并首要考虑患者的安全问题；即超药品说明书使用应该有必要的科学依据、会诊意见、充分的临床实践和相关文献、研究报道。
3.当某种疾病治疗需要使用超药品说明书的药品时，临床科室应提出申请，并附上相关资料（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），经医院药事管理和药物治疗学委员会审核，建立指导其应用的方案，并依靠科学证据来指导其决策；
4.超药品说明书使用的安全性和有效性的最终责任者是开处方者，开处方者应在考虑药品的超说明书使用前，熟悉法律法规、保留相关证据，必要时，与经验丰富的药师商讨；
5.对超说明书外使用证据的适当评价应尽可能全面并且平衡。用选择性的研究来支持某种观点是被强烈反对的，并且在一个负面结果的事件中，该研究可能经不起同行专家严格彻底的审查。
6.必需保证患者享有的知情权。在使用超药品说明书用法时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果说明书之外的用法目前正在广泛使用，知情同意书显得没有必要，而如果说明书之外的用法尚未被广泛接受，医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险，此时应该让病人签署知情同意书。
存在问题
由于中成药的特殊性，超说明书用药存在很多问题，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。中成药说明书的主要问题如下：
一、主要成分：
1.在56份中成药说明书中，有5份对药物的组成含糊其词。如“由多种天然药物组成”、“由名贵中药草组成”、“纯天然植物”等，这是极少数中成药厂商为了保密采取的一种极不负责任的做法。
2.中成药说明书必须将处方的主要药味、有效部位或有效成分列入，中成药复方制剂药味的排序要符合中医“君、臣、佐、使”组方原则，要与功能主治相符。
二、功能与主治
1.药物的作用和适用范围应实事求是，不得随意夸大其功效。
2.不应随意扩大功能，给人一种“包治百病”的错觉。
3.部分说明书此项出现“降低血清脂质”、“改善微循环”、“抗炎”、“降糖”等现代药理语言。
4.中医的“对证治疗”误解为西医的“对病治疗”，极易导致药不对证。
三、缺乏辨证或超出适应症用药
中医治病的依据是辨证论治，所谓辨证论治，就是对任何一个病，都要确立一个或几个不同的证型，即首先确定是表证里证、阴证阳证、寒证热证、虚证实证。然后依据“寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之”的治疗原则，把人作为一个整体来辨证用药，而不是纯粹的将中成药的功能主治生搬硬套在西医的疾病诊断和症状表现上。
四、超剂量、长时间应用
长期以来，人们一直认为中成药无毒副作用，不存在不良反应，或者认为中成药不良反应较西药小，可以随便吃或随意加大剂量。
针对中成药超说明书存在的问题，该如何解？请看明日的《中成药超说明书现状与对策（下）》
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