作者：袁帅邬娜李亚斐
作者单位：重庆，第三军医大学循证医学和临床流行病学中心流行病学教研室
来源：临床流行病学和循证医学
临床实践指南（clinicalpracticeguideline，CPG）能帮助临床医师将最好的证据转化为最好的临床实践[1]。目前，许多国家和地区都在积极制定和推广临床实践指南，以临床指南为依据规范当前的医疗卫生服务。高质量的CPG可降低临床实践的不一致性，减小不同医疗机构和不同临床医师之间医疗水平的差异，提高诊断的准确性，以及防止采用无效甚至有害的干预措施，使患者得到经济、高效的治疗方案[2]。然而，如何制定出科学公正、具有权威指导意义的CPG则是要考虑的重要问题。同时，目前国内外发表的指南质量良莠不齐，也需要对这些指南进行科学评价。本文将综述CPG的基本概念、制定方法和评价原则，以期帮助国内制定出高质量的CPG。
1CPG的定义
年美国医学研究所对CPG提出的定义为：通过系统综述相关科学证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的最优指导性文件[3]。CPG是公认的声明，是被系统地开发出来的，其内容要经过严格的评价，用以在特定的临床环境中帮助医务工作者对医疗活动进行决策。因此，临床指南具有权威性、宏观性、适用范围广等特点。
一个可靠的指南必须做到：（1）基于对现有证据的系统评价；（2）由来自专业团队、各学科的专家和主要相关团体的代表共同制定；（3）适当的考虑重要患者亚群体和患者偏好；（4）过程透明，使干扰、偏倚和利益冲突最小化；（5）对各备选干预措施及相应的结局之间的关系提供合理的解释，并对证据质量和推荐意见进行分级；（6）当有重要的新证据时要对原有指南进行合理的重新审议和修订。
2CPG制定的流程与方法
现阶段，制定高质量CPG是国内外实施正规化医疗、提高医疗质量和降低医疗投入十分有效的方法。CPG一般分为专家共识指南和循证实践指南两大类[4]。
2.1专家共识指南制定法（consensusguidelinedevelopment）
专家共识指南制定法又分为非正式和正式的专家共识制定法。非正式专家共识指南制定法较为简单，指南制定者组织一组专家就相关临床问题进行一次或多次开会讨论，经过会议讨论后将达成的共识形成推荐意见作为CPG，由专业学会或政府机构进行发布。这种指南的制定缺乏相关的证据基础，推荐意见易受参会专家各方面因素的影响，专家推荐的干预方式在实际的临床应用中并不能确保真正对患者有利，因此，这种指南的质量一般较差，不具备真正意义的可靠性[5]。正式的专家共识法是针对某一干预方式进行相关研究证据的回顾并列出可能的适应症，然后提供给指南制定的专家成员，专家成员在第一次开会之前，各自对每个适应证进行打分，评价其是否适用，量表为9分制，完全适用评9分，完全不适用评1分，其余情况在2至8分之间进行权衡；开会时，各个专家将自己的评分与专家组集体的评分进行比对，找出评分差异的原因，然后以会议上的讨论为基础，对先前自己的评分进行修改。以此方式，专家小组成员得出一致性程度较高的推荐意见[5]。正式的专家共识指南制订法虽然回顾了相关的研究证据，但在制定推荐意见时没有评价相关证据的质量，专家的主观意见仍占主导地位。
2.2循证实践指南制定法（evidence-basedguidelinedevelopment）
近年来，CPG制定程序不断规范，越来越多的CPG都是在系统综述相关证据并对这些证据进行评价之后制定出来的，循证CPG现已成为制定指南的趋势。循证CPG是基于相关证据制定的，并且严格评价了相关证据的质量。与以往的指南不同，循证CPG的制定流程包括组成指南制定专家小组，提出指南拟解决的临床问题，系统全面检索文献，使用科学的方法对证据进行评价，综合考虑证据的级别、证据的强度和专家组成员的实践经验之后提出推荐意见。此外，为使CPG能与时俱进，指南推出后还应对该指南进行系统评估、推广普及和修订更新。下面将重点介绍循证CPG的制定方法。
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