循证医学证据在研究设备相关性手术感染患者

循证医学证据在研究设备相关性手术感染患者改善预后中的作用

主讲者：CharlesE.EdmistonJr.（威斯康星医学院名誉教授，美国威斯康星州密尔沃基市，edmiston

mcw.edu）

整理：王珍丽审核：陈志锦

循证医学是谨慎、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。鉴于外科手术的有创性必然会带来手术切口皮肤和组织的损伤，操作不当便会发生手术切口的感染。那么，依据循证医学研究证据结果，在围手术期针对各种风险因素进行重点环节防控，可以最大限度地减少和控制手术切口感染以及因此造成的不良后果。欲知详情，且看下文讲解。

一风险的复杂多样性

Belda等研究表明：“所有手术伤口在闭合时均存在不同程度的污染——至于污染是否能够引发感染最主要的决定因素是宿主（伤口）的防御能力”。欲降低外科手术患者感染风险，需先了解影响手术患者感染的风险因素有哪些？

、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

2、手术部位感染高风险患者存在哪些感染风险因素？

RA糖尿病——免疫抑制药应用

高龄患者

早先在同一关节做过手术

银屑病

营养不良（病态性肥胖、SAIb35、低转铁蛋白）

远端感染部位

吸烟者

ASA≥3

3、手术切口感染鱼骨图——危险因素多种多样

二循证证据研究降低风险的措施——将观点争论转化为实践结果

、循证医学研究架构2、建立循证医学集束化管理3、抗菌药物预防性应用——基于体重的给药剂量体重指数BMI会增加感染风险吗？高BMI（40）的患者围手术期抗菌药物预防性应用：能够达到治疗目的吗？Belda等研究表明：围手术期，通过比较血清活性百分数和组织浓度的高低研究手术分离物（-年）对2-gm剂量头孢唑啉的易感性。

Toma等研究表明：措施和剂量均标准化后，皮下注射头孢西丁，肥胖患者体内浓度和AUC值均明显低于正常体重者。头孢西丁组织穿透能力（AUC组织/AUC血浆比）和体重指数之间存在反比关系。基本上可以说，肥胖患者的组织穿透能力低于正常体重对照组（P=0.05）。这种现象在头孢西丁两倍剂量（-2gms）时会出现。在病态肥胖患者中，减少组织内的抗生素浓度可能会影响手术切口感染发生率。

4、《外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南》医院药师协会（ASHP）、美国感染性疾病协会（IDSA）、外科感染（SIS）及美国卫生保健流行病学学会（SHEA）共同制定发布外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南，该指南是对外科手术预防性使用抗菌药物相关治疗指南的更新，旨在为临床实践提供一个合理、安全、有效使用抗菌药物预防SSIs的强有力的循证证据。该指南中所涉及的预防措施包括一级预防、二级预防和摘除，一级预防为感染的初级预防，二级预防是预防感染性疾病的复发和再激活，摘除是为了预防进一步的感染而采取的机体组织摘除术。该指南着重强调围手术期预防用药。5、预先淋浴和清洁威斯康星医学院——外科微生物研究实验室研究数据表明：皮肤表面的微生物生态学

头皮6.0log0cfu/cm2

腋窝5.5log0cfu/cm2

腹部4.3log0cfu/cm2

前臂4.0log0cfu/cm2

手部4.0-6.6log0cfu/cm2

会阴7.0-.0log0cfu/cm2

Edmiston等研究结果表明：标准的预先淋浴方案可以使外科手术患者皮肤表面的4%氯已定杀菌剂浓度最大化。使皮肤表面4%氯已定杀菌剂浓度最大化的标准程序包括：

（）标准化方案——指引

（2）两次沐浴（清洁）——术前一晚和手术当天清晨

（3）4%氯已定杀菌剂至少保留分钟

（4）每一次沐浴总用量4-ozs

谨记细节决定成败！6、骨科植入物：葡萄球菌定植于骨科骨水泥CharlesE等研究表明筛选和抑制葡萄球菌是减少手术切口感染的有效干预措施。金黄色葡萄球菌鼻腔内定植：HillRLP等专家研究结果表明，鼻腔内金葡菌定植携带者的感染风险比普通人群高2-4倍Edmiston等研究结果建议：MSSA及MRSA的合理化监测和去定植

、制订心脏、关节成形术、血管以及其他手术设备相关性手术规程。

2、在高风险手术患者人群中，即使单个鼻拭子检测结果符合当前诊断标准，也必须进行MSSA和MRSA监测，鼻外监测可以提高高风险人群MSSA和MRSA的治愈率。

3、MSSA或MRSA阳性的患者应在手术前5天接受莫匹罗星一天两次的治疗以及手术前晚和手术当天清晨至少2次洗必泰淋浴/清洁。

4、莫匹罗星经验性治疗应避免在“抗生素管理”实践下被视为不适当的使用方案。

BhaveenH等研究结果显示，前期皮肤洗必泰淋浴准备能够降低膝关节成形术后手术切口感染率（P0.00）。

三采用创新技术降低设备相关性手术切口感染

是否有循证医学理论表明伤口抗菌缝合技术降低SSI风险？是否有循证医学研究证明抗菌（三氯生）缝合技术的有效性？Edmiston等研究显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对编织缝合线的粘附。、外在风险因素：植入物的细菌定植

（）缝线作为异物-可以被革兰氏阳性/阴性菌定殖。

（2）植入物为细菌附着提供了条件。

（3）细菌定殖可导致生物膜形成。

（4）生物膜的形成增加了杀菌难度。

不到00单位的葡萄球菌都可以造成植入物相关性感染？缝合线真的是导致感染的原因吗？密尔沃基外科微生物研究实验室研究显示，表皮葡萄球菌的入侵导致伤口感染。Edmiston等人研究显示，暴露2分钟后，标准的多聚乳酸缝合与三氯生（抗菌）包衣多聚乳糖封闭装置相比，微生物平均定植菌落单位较高（P0.0）。众多研究运用Meta数据分析结果表明，三氯生（抗菌）包衣多聚乳糖封闭缝合线的使用能够减少手术切口感染。同时，Meta分析结果告诉我们风险降低的有多少？如下所示，20%-95%不等。Wangetal,BJS;00-:7RCT(patients)–30%decreaseinriskofSSI(p0.00)Edmistonetal,Surgery;54:89-00:3RCT(patients)–27%to33%decreaseinriskofSSI(p0.)Sajidetal,GastroenterolReport:42-50:7RCT(63patients)–OddsofSSI56%lessintriclosansuturegroup







































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