为了方便广大用户，中医传承辅助平台现已推出网络培训班，可以不受时间和空间的限制，随时学习，还能享受特惠专享价。点击文章最下方阅读原文了解详细信息。
⊙作者：庞立健，吕晓东，赵仲雪，刘创，臧凝子，滑振
⊙编辑：小余
中医药文化源远流长，由上古神农观虎疗伤遍尝百草，扁鹊针砭起死回生，到《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典著作问鼎中医宝殿，再到时珍药典名扬四海，金元四家铸鼎争鸣，明清温热详备补缺拾漏……中医文化遍地开花，历经岁月洗礼，传承五千年至今，在现代医学（西医学）高速发展并占据主流的背景下，中医依然发挥重要作用。近年来，随着全球性环境污染加重、生活压力增大、人口结构老龄化、疾病谱变更拓展及人们对健康的重新界定，基于还原论的现代医学逐渐不能满足人们对多元化健康的需求。并且现代医学对于以冠心病、肺纤维化、肿瘤等为代表的一系列慢性复杂性疾病收效甚微，特别是对疾病后期渐呈无力之态。以“整体观念”和“辨证论治”为特点的中医学在慢性复杂性疾病的防治中具有更好地改善临床症状、提高患者生活质量的优势，而受到广泛认可。本课题组多年来致力于中医慢性复杂性疾病防治研究，现结合近几年研究概况，分析产生此种症状的原因，探寻发展思路，以供参考。
慢性复杂性疾病的内涵及特点刍议
慢性复杂性疾病是指由多个基因位点及环境因素相互作用导致的微小损伤经过长期积累所形成的一大类慢性非传染性疾病，如肿瘤、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。具有以下基本特点：
①慢性、易复性：病势缠绵，病程长久，经药物干预控制后，短暂好转，停药后不久病情易反复发作；
②隐匿性、难治性：发病之初，多无明显症状，易被忽略，等到出现明显症状就医时，病情往往已经脱离可控范围，难以治愈；
③复杂性、多变性：病因、病机、病性、病程均复杂，变化多端，常常发展伴有多种合并症，具有多种脏器损害的靶向性，并且不同疾病相互影响，如糖尿病是冠心病的等位因素，即罹患糖尿病的患者，发生冠心病的机率偏高。
同时，在当今医疗背景下，受到社会环境和医疗手段干预，慢性复杂性疾病具有以下时代特点：①提前干预的医疗手段改变了疾病自然进程；②医源性、药源性疾病增多；③寿命延长同时，人口老年化，使得老年病增多；④代谢性疾病、肿瘤、情志病增多。
目前，人类的慢性复杂性疾病已成为迄今世界上最主要的公共卫生问题。仅我国而言，其造成的疾病负担占总疾病负担的70％。有预测指出，未来20年，可能会增长至80％以上。对于备受现代医学冲击的中医而言，慢性复杂性疾病是一个复兴的契机，更是一个严峻的挑战。
慢性复杂性疾病中医科研现状
毛主席曾指出：“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高”。建国以来，党和政府制定一系列政策扶持中医药科研事业，科研经费投入逐年递增，科研人数不断增加。慢性复杂性疾病是中医科研事业的研究重点内容。仅年，“中医优势病种临床研究专项”，针对心血管疾病、肛肠疾病、肿瘤等个项目的中医临床研究中，慢病项目占80%。笔者从病名-病机-证侯-治法-方药-评价等方面对慢性复杂性疾病的科研现状做一概述。
1.病名归属，西为中用
清代徐灵胎《兰台轨范》中有言：“欲治病者，必先识病之名”。中医的病名比较浅显，命名方式多样，或以病，或以证，或以症命名，如哮病、淋证、咳嗽等，难以反映出疾病的本质，西医学的许多疾病在古代医籍中无相对应的病名。如肺纤维化，有关其病症的描述多见于“肺痿”“肺痹”“喘证”“咳嗽”“肺胀”等疾病，现代医家对其病名的论述各执一词，以“肺痹”与“肺痿”之说为多。而且慢性病的起病十分隐匿，如咳嗽、胃痛、呕吐、胁痛、头痛等这些中医疾病，其背后都有可能是恶性肿瘤，若不能及时发现，日久必贻误病情。鉴于以上原因，中医病名应用越来越少。苏占清统计年全年《中医杂志》“临床论著”一栏刊登的论文，发现在篇以疾病为研究对象的论文中，使用西医病名篇，是使用中医病名（6篇）的24倍，指出中医病名已基本不再为中医师使用。林昭庚教授主编的《中西医病名对照大辞典》一书，为中西医病名对照提供了一个平台，更有人提出以西医之病名取代中医病名，众说纷纭。现今临床中，多采用中西医诊断病名共存之状。中医病名该走向何处？值得科研人员深思。
2.病机复杂，尚无定论
病机是中医诊疗之核心所在，早在《素问·至真要大论》中就指出医者临证时要“谨守病机”。如今，随着研究的深入，各家对病机的概念、层级都有新的理解。成肇智等认为病机反映了整个疾病过程的病变规律，是一个综合性的病理概念。焦振廉认为病机即“疾病的机理”，是疾病发生、变化、临床表现的机制。黄开泰指出将病机分为病机理论基础、基本病机、病病机、证候病机4个层次。病种、病因、病位、病性、病形、病势等6项要素，要素和层次相对应，层次越低要素量就越多，就越与临床相关。目前，对疾病病机分析，有阴阳、气血、脾肾、络等多种角度。慢性复杂性疾病包含病种近百种，每种疾病都可以从不同的角度，对其进行分析，无一定论。如冠心病，即胸痹心痛，许迎春等认为热毒痹阻心脉是其基本病机，而张久亮等则主张“痰瘀故邪”痹阻心包络之脉。王新东等则提出伏毒损伤心脉，脉络功能失调，以致血瘀、痰浊蕴结、心脉瘀阻、心失所养。故而中医“病机”研究概念不明确，分类及层次划分不统一，与辨证的关系有待明确，慢性复杂性疾病的病机亦有待统一，多种慢性复杂性疾病的共性病机值得进一步研究。
3.证名不一，规律难寻，模型各异，暂未统一
中医辨证方能论治，而现在证候名称种类繁多，分类也各有不同，诊断标准更是众说纷纭。规范证候是中医走向现代化的关键一步。朱文锋提出“统一辨证体系”，选取相对规范的60项基本病位和病性元素，排列组合构成证名，规范证名。秦玉龙认为应该建立中医信息系统，筛选出中医专用字词规范方案，确定规范统一的中医证候名称。在证候诊断上，郭蕾等收集条有明确名称及相应症状组成的证候，筛选出具有统计学意义的证候，采用回归方法筛选变量，构建数学模型，获得出五脏系统的“内实外虚证”。李方玲等指出鉴于疾病的复杂性，应先从古代文献中挖掘、归纳出中医的基本证候，分析病因、体征、症状、舌、脉等的构成情况；再应用临床流行病学的方法，开展临床研究，对获取的证候资料进行数理统计分析，以了解证候诊断标准中的危险因素、症状、舌、脉等相关性。关于“证”本质的研究，沈自尹教授课题组经过40年大样本的肾实质研究，发现肾阳虚患者具有下丘脑-垂体及其所属3个靶腺轴不同程度的功能紊乱。申维玺研究结核病、肺癌等阴虚证候群，指出阴虚证本质是由于白细胞介素-1等细胞因子的生物活性升高，引起细胞因子紊乱的结果。张明等则认为证候很可能是基因多态性和多功能基因异常表达的表型。肯定研究成果的同时，不难发现，现在的证候仍未系统化、规范化，本质内涵也需要进一步研究。
此外，证候研究时常借用动物模型，但中医证候动物模型存在诸多问题：①证对人而言，依据四诊所获症状而断，动物不具有舌象、脉象等体征，四诊不全，证候难辨。②造模多采用注射药物或者过量运动（如游泳）等，多制备单因素模型如脾虚证，与自然患病有一定差异，更与临床患者虚实夹杂等复杂证型有异。
4.治法方药，机制难分，循证无据
以病机为核心，辨证论治、遣方用药、针灸推拿、按摩熏药，调和阴阳、疏通气血。其中复方是中医药精华之所在，君臣佐使等配伍的独特规律及效用的优越性已为数千年临床实践所证明。然而中药本身就是十分复杂的体系，中药复方中以不同的中药组合配伍，更是一个复杂体系。相较与西药治疗疾病的单向靶点治疗，中医中药治疗疾病是以“阴平阳秘，气血和调”为目的，是对阴阳、气血、寒热、虚实的靶向治疗，是对脏腑、表里、经络的靶向治疗，是对药物升降浮沉、归经引导的靶向治疗。目前研究中药复方的思路有：①药理活性指导下的植化分离；②按不同治法或配伍进行拆方研究，逐渐缩小，寻找有效药物；③通过不同配伍分析复方中化学变化来研究复方。也有许多文献报道中药复方治疗疾病是多方向、多层次、多靶点的研究，涉及到抗氧化应激、抗细胞凋亡、协调TH1/TH2细胞因子平衡、减缓免疫炎性反应等多种机制，然而具体是怎样发挥这些机制，具体发挥途径是什么，仍然不得而知。总之，中药复方的研究缺少良好的现代病理生理学基础，尚不能客观地反映中药复方的主要药效，仍处于粗指标、低水平重复时期。
另一方面，有诸多的学者，将循证医学的方法引入中医，多年来，确实取得了一定的成果，也发现经过数据挖掘、聚类分析、Meta分析等方法所得到的方药规律，以其进行方药的再组时，新方丧失了原来的组方意义，使得所获得的结果对于临床的指导意义几乎为零。
5.评价标准，体系不明
近年来，中医药防治慢性复杂性疾病的临床研究从未间断，但对于疗效指标、评价方法的选择都各持己见、莫衷一是，尚缺乏全面、规范的疗效评价框架。如谢雁鸣等认为疗效评价体系应包括对于病、证候若干指标变化、生活质量的评定标准，并注重患者的自觉症状、治疗满意度的评价标准和卫生经济学的评价标准值，量化软指标。熊宁宁等提出了中药新药“适应证候”的新理念，将适应证候的指标分为两大类，即效应指标与属性指标，强调“证候疗效”是对效应指标变化的综合评价，而属性指标不参与疗效评价。刘保延等提出“证候疗效应回归其本来定位”的观点，即证候疗效是指通过辨证论治、针对证候进行疾病防治所产生的效果，是从干预措施的角度对临床结局及其评价指标的一种分类。评价体系总结为病证结合疗效评价、基于量表等的疗效评价、基于四诊辨证信息的客观评价等几种，虽然取了一定成果，但仍存在着疗效指标以经验为主、缺乏客观指标、未能体现中医特色、缺乏中医形神一体观等理论的指导、方法学重视不够、缺乏严谨合理严格设计的前瞻性临床试验研究等问题。
6.科临分割，产研难化
科研从临床中来，更服务到临床中去，现今，科研成果用丰硕一词来形容一点也不为过，但科研成果应用于临床，和转化为生产力、或者新技术的状况却少之又少。以年为例，中医药科研项目共计项，获得发明专利总数为项，仅占总科研数目的18%。目前一些技术含量偏低的科技成果虽然转化进入市场，但均未能发挥巨大作用。产研不能结合，对中医而言，则无推动意义。那研究来研究去，所有的结果似乎都只是为了证明几千年前古人就已经告诉我们的中医有效，科研成果固步自封，不能推广出新药，转化成为产业。
慢性复杂性疾病中医科研之我思
1.把握慢性复杂性疾病共性病机，通补络脉法贯穿始终
慢性复杂性疾病临床表现各异，但均有久病络伤、慢性迁延、病情反复的特征表现，《临证指南医案》言：“经年宿病，病必在络”，“百日久恙，血络必伤”，故无论是久瘀的动脉粥样硬化性疾病，还是久痛的类风湿性关节炎，或者是久虚的肺纤维化等，任意一种慢性复杂性疾病，其病程缠绵，日久必耗伤正气，邪气入络、入血，影响络中气血运行及津液输布，痰浊、瘀血等毒邪阻于络中，滞而不行，阻碍气机，日久化热、生火、甚至聚久成毒，进一步耗伤正气，络中气、血、津液、阴、阳等不足、亏虚、衰微甚至枯竭，“至虚之处便是容邪之所”，络虚则寒、热、湿、痰、燥、毒等各种邪气与瘀血、痰浊互结于络脉内外，且“络虚”与“邪瘀”相互影响，共同左右慢性复杂性疾病发展进程，故而笔者认为“络虚邪瘀”为慢性复杂性疾病的共性病机，当以通补络脉法贯穿疾病始终。见图1。
图1慢性复杂性疾病“络虚邪瘀”共性病机观
2.以络为切入点，病-证-症结合规范化中医病名与证型
络者，络脉也，依“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”之言，其沿经布散，纵横交错，遍布全身，广泛分布于各个脏腑组织之间。具有调和气血阴阳、还流经气、互化精血等作用。络脉按功能分为运行经气的气络和运行血液的血络。按照阴阳属性，又可以分为阳络和阴络。按脏腑不同还可以有“脑络”“肺络”“心络”“肝络”“肾络”等分类。当气血运行不畅，日久其相应脏腑或部位则有络脉结滞，气机不通的表现，进而发展为络病。慢性复杂性疾病具有久病入络、久病多瘀等络病特点，以络为切入点，其病名以病位、病性、病因为特点，如图1所示，可分为肺络病、心络病、气络病、血络病等。吴以岭院士总结络病辨证分为：络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不容。慢性复杂性疾病辨证在以络治的基础上结合传统的八纲辨证、脏腑辨证、三焦辨证、气血津液辨证，如肺络气虚证、肝络阴亏证、中焦络滞证、痰湿阻络证等。由此，实现对慢性复杂性疾病中医病名、病证的规范统一。再结合现代医学的病名，实现病-证-症结合体系下的病证规范化。
3.以证素为点，量化四诊，隐结构法探析证候转变规律
证是中医诊疗疾病的核心内容，四诊查症，所获得的证的外候是经验性的，中医“证”在标准化、客观化方面显得不足。故需要对四诊所获信息加工处理、特征提取和模式识别，明确量化，设计问诊采集量表，对症状赋分、加权，建立问诊数据库。寻找核心的证素，再以证素为中心，执简驭繁。通过证素连接证候与证名，构成证候-证素-证名之间复杂的三阶双网结构，以文献回顾、电子病历分析为基础，总结归纳出证素，再设计专家调查问卷和患者问卷，基于德尔菲法进行大规模、多中心的调查、分析。运用隐结构分析，找出规律，建立隐结构模型，为中医证候的分类提供定性定量依据，并提示综合聚类分析和类的细分方法的应用能进一步明确隐变量与变量之间的定量关系，使得其既避免人为的主管因素影响，保证客观性同时，又能不丧失辨证论治的特点。
4.基于系统论指导下运用还原分析方法以方察证，方证相应
中国工程院院士王永炎提出的针对中医和中西医结合研究的系统论指导下的还原分析理念，使得中医药治疗疾病的机制逐渐由模糊系统走向还原论证，同时保证了中医药整体观念的特点。而在慢性复杂性疾病研究中，更应该引入系统论指导的还原分析方法，如特发性肺纤维化，应循序还原分析，渐进系统整合，即先选择与IPF发病相关的代表性的部分西医指标而非像系统生物学要求的所有组成成分（基因、mRNA、蛋白质等）。“某复方”只还原到君臣佐使层次而非有效成分。另外，可借助中医系统思维的优势，预见一定的西医还原分析结果，从而增加还原数据收集的目的性。再依据系统思维引导还原假设，还原假设服务系统整合，以复方推断证型，探索“证”的病机研究即“以方察证”，达到方证相应。
5.紧抓“病”“证”，构建病证结合模式指导下的疗效评价体系
鉴于慢性、进展性、易复性、难治性等诸多特点，并结合目前广泛应用的临床疗效评价步骤，紧抓慢性复杂性疾病“病”“证”变化，抽丝剥茧，把握核心，建立病证结合模式下疗效评价体系。该评价体系如图2所示主要由疗效评价标准、疗效评价指标及疗效评价方法三大要素构成，三者层层递进，环环相扣。首先，根据疾病、阶段、研究对象、目的的不同而斟酌选用评价标准，可以重病轻证、重证轻病，或病证并举。然后确定评价指标，包括：①“病”的疗效指标如6min步行试验、生化检查指标；②“证”的疗效指标如整体的神、色、形、态，疾病发展特点；③生活/生存质量评价指标。查阅文献资料，明确现代各个疾病常用的病、证、生活质量评价指标。最后，选择合适的标准与指标后，运用定量直接比较法测定“病”的疗效指标、四级标准法测定“病”的疗效指标，再用问卷量表法评价生活/生存质量评价指标。测定完毕后，三类指标评级体系进行权重赋值，明确病证结合模型评价体系中的主体。
图2特发性肺纤维化在病证结合模式指导下的疗效评价体系框架
6.从解释性研究逐步转化为创新性研究，产研结合，推动发展
运用现代科学技术的理论方法和手段来证明、解释中医理论、诊疗和中药治病的机制已取得了一定的进展和成果，但这些进展只是诠释中医科学性，并不是创新。而对于中医的发展来说，突破原有的知识和技术更为重要，中医界必须把重点从解释性研究转移到创新性研究方向上来，努力运用现代科学技术成果，融合多学科知识，探寻中医的新方法、新途径、新理论，创造出新技术、新成果，引导技术创新取得突破性成果。并积极的将科研成果转化为产品，链接成果转化，完善中医产业结构，推动发展。
小结
屠呦呦以青蒿素荣获诺贝尔生理学奖，成为中医药现代化进程的一个里程碑，更加印证了“中国医药学是一个伟大的宝库”，中医药的发展是在时代背景下，多学科融合的成果，中医药现代化是中医发展的大方向，而基于系统论指导下运用还原分析方法探析慢性复杂性疾病的作用机制是中医走向现代化的必经之路。回眸往昔，驻足当下，继承不泥古,创新不离宗，中西医汇通，坚持“中医药规范化、民族化、产业化、国际化”，才能使中医治疗慢性复杂性疾病的研究成果能得到国际学术界的认可，方能寻得中医药发展的康庄大道。
参考文献：略。
[本文来源：《中华中医药杂志》年8月第31卷第8期。由中医传承辅助平台（TCMISS）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
推荐文章
热点文章
