上节课学习完医生视角下的循证实践后，这节课我们一起来探索药师视角下我们可以做哪些循证实践呢？
其实不仅仅是药师群体，很多医护人员都会有这样的认识误区——药师不需要懂循证。然而，随着医药改革和药学转型的不断推进，药师在处方审核、用药咨询、临床用药会诊、药物治疗全程管理等方面发挥越来越多的作用。很显然，循证思维和技能的培养可以让我们在从事这些具体的药学服务时做到有的放矢、游刃有余。
这节课中，周彦菲老师分别以处方审核中的循证实践案例和用药咨询案例来讲述药学服务中药师该如何运用循证实践五步骤来做出循证决策，并且协助医生参与用药决策，给与患者提供准确的用药信息和建议。
今天，就让我们跟随着循证训练营1班的优秀学员的精彩分享，一起回顾下通过学习完这节课程，当我们在面对一位哺乳期妈妈提出的“维生素B6是否可以用于哺乳期女性回奶”这个问题，我们从药师角度如何运维循证思维来帮助到她？
来自的分享：
杨：
根据患者的咨询的问题，我们需要进一步采集的信息包括：
（1）个人信息：
母亲信息：年龄，生育状况，是否有其他基础疾病，既往用药史，过敏史，家族史，哺乳状况，断奶意愿；
宝宝状况：月龄，发育状况，喂养状态（纯母乳、混合喂养；喂养量，喂养频次）；
（2）疾病信息：
乳腺结节的相关检查信息（B超或者影像检查报告），了解结节出现的时间，结节大小，结节边界情况，活动度，有无按压痛，是否随激素变化出现规律性疼痛等等？还有乳房肿胀程度如何等。
（3）药物信息：
既往及现在是否在服用维生素B6（用法用量），是否正在服用其他药物，是否在使用非药物方法断奶。
周老师补充的信息：咨询时宝宝已经2岁半，结节以前体检时医生也有发现，提示是良性结节，这次断奶前每日母乳3-4次，断奶原因是宝宝白天要上托班，晚上有时候需要奶奶或姥姥带，维生素B6是朋友推荐买来的，目前还没开始服用。
那么，根据患者的问题，我们构建一个关于药物使用的PICO问题：维生素B6能否用于哺乳期女性断奶。
P：哺乳期女性（breastfeeding,lactation）；
I：维生素B6（vitaminB6,pyridoxine）；
C：安慰剂（placebo,bromocriptine）；
O：断奶疗效和不良反应（weaning,lactationinhibition）。
首先，在Pubmed查到一系统评价：Ispyridoxineeffectiveandsafeforpost-partumlactationinhibition?Asystematicreview（JClinPharmTher.,42(4):-.）。它的结论是目前支持高剂量吡哆醇（维生素B6）抑制产后泌乳有效性的证据是不一致且不足的。需要更大型的随机试验来确认吡哆醇（维生素B6）在产后泌乳抑制中的疗效。
接着，在Cochane也查到一系统评价Treatmentsforsuppressionoflactation（CochraneDatabaseSystRev.Sep12;(9):CD.），结果显示维生素B6无法抑制泌乳，以及改善乳房肿胀或乳房疼痛等症状，关于维生素B6不良反应报道很少。
然后，还查阅了Uptodate
（1）维生素B6说明书，非FDA说明书适应症：泌乳抑制
FDA批准成人（否），有效性（证据不足），推荐等级（Ⅲ）；证据水平（B类）
（2）《母乳喂养和断奶常见问题》：断奶策略包括为每2-5日减少1次母乳喂养、缩短每次母乳喂养的时间，以及延长每次母乳喂养的间隔时间。
最后，查阅教科书：
《妇产科学》退奶：
可使用生麦芽60-90g，水煎当茶饮，每日1剂；
芒硝g分装，外敷；
维生素B6，mgtid，连服3-5日。
综上查到的循证证据，回复建议如下：
(1)对维生素B6用于断奶有效性的目前证据结论不一致且不足，未报告严重不良反应。
(2)建议方法：不要突然停止哺乳，而应尝试缓慢地减少母乳喂养。您可以：
每2-5日减少1次哺乳；
缩短每次哺乳的时间；
延长每次哺乳的间隔时间。
首先停止日间哺乳来开始断奶。她们可能在夜间或睡前仍会哺乳。通常最后才停止睡前或夜间的喂养。
（3）如果短时间内有强烈的断奶要求，可以尝试服用维生素B6，mgtid，连服3-5日，相对安全。
（4）乳房涨时候，热敷或洗热水澡可促进排乳，并有助于通过手挤奶或吸奶器排出乳汁。
（5）注意对乳腺小结节进行定期复查。
讲师点评
周彦菲老师：
杨药师对这个用药咨询的回复思路非常完整，结合用药咨询的标准流程和循证医学思维为患者的用药问题提供了很完善的回复建议。可以改善的地方有两点：
在检索过程中，按照循证医学资源金字塔，循证知识库如uptodate和教材等的检索可以放在最前面，这样可以进一步提高检索效率。
完整的循证实践应该还要包括证据质量评估和后效评估。在这个案例中我们检索到的2篇系统评价质量都是不错的，所以我们才能采用证据的结论为患者提供建议。另外，在咨询结束后最好进行一次跟踪随访，这一步无论是对用药咨询还是循证实践来说都非常重要。
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