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在未来数月内，全球将有数百万甚至数十亿人接种新冠疫苗，而mRNA疫苗大规模接种后爆出的几例严重过敏反应引起了公众严重关切。最大限度保证疫苗有效性和安全性，是世界各国在颁发疫苗紧急授权后的当务之急。
上周三（年12月30日），《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述《保证SARS-Cov-2疫苗的安全性》，详细介绍了目前报道的mRNA疫苗相关严重过敏反应最可能的致敏原和其致敏机制，公共卫生和个体两个层面的应对措施，以及仍待回答的问题。
该综述作者是分别来自哈佛医学院和VanderbiltUniversityMedicalCenter的两位专长药物过敏的免疫学家。她们在呼吁长期、系统监测疫苗相关不良事件的同时，也指出疫苗相关“严重过敏反应可以治愈，不会产生永久性损害”（Anaphylaxisisatreatableconditionwithnopermanenteffects）。
保证SARS-Cov-2疫苗的安全性MaintainingSafetywithSARS-CoV-2Vaccines
CastellsMC,PhillipsEJ
DOI:10./NEJMra
迄今为止，预防SARS-CoV-2感染的mRNA疫苗研发工作可谓成功，而且在仍在开展的3期临床试验期间未发生严重问题[1]。疫苗组出现疼痛、发红、肿胀等轻微局部副作用的比例高于安慰剂组。发热、疲乏、头痛、肌肉和关节疼痛等全身症状的发生率也是疫苗组略高于安慰剂组，而且大多数症状出现在接种疫苗后24至48小时内[1]。辉瑞-BioNTech联合开发及莫德纳（Moderna）开发的mRNA疫苗均在1-3期临床试验中排除了对疫苗任一成分有过敏史的潜在参与者。在辉瑞-BioNTech的疫苗研究还排除了对任何疫苗有严重过敏史的参与者（完整排除标准请参见这两项试验的研究方案，研究方案与本文全文可在NEJM.org获取）[1,2]。在这两项试验中，安慰剂（正常生理盐水）和疫苗组中过敏性不良事件的发生率相同[1]。
英国药品及保健品管理署（MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency，MHRA）最早授予辉瑞-BioNTechmRNA疫苗的紧急使用许可。年12月8日，英国在启动医护人员和老年人大规模疫苗接种计划后24小时内就报告了两例严重过敏反应可疑病例：她们分别是40岁和49岁的女性，均对食物和药物有已知过敏史，并随身携带肾上腺素自动注射器。12月11日，美国食品药品管理局（FDA）给予辉瑞-BioNTechmRNA疫苗紧急使用授权（EUA），并于12月14日（周一）开始对医护人员进行普遍接种。12月15日，阿拉斯加一名有已知过敏史的接种者在接种第一剂疫苗后10分钟内出现严重过敏反应。上述三例最早报告的严重过敏反应，假如发生这些反应的参与者最初参与mRNA疫苗临床试验，研究者不会根据她们的病史将其排除[1,2]。
阿拉斯加出现首例严重过敏反应以来，在美国近万医护人员接种辉瑞mRNA疫苗后，又报告了数例与该疫苗相关的严重过敏反应。辉瑞SARS-CoV-2mRNA疫苗的相关严重过敏反应发生率似乎达到之前各种疫苗所报告的发生率的10倍左右，前者约为十万分之一，后者约为百万分之一（其他疫苗相关严重过敏反应的已知稳定发生率）。莫德纳mRNA疫苗的EUA于12月18日颁布，目前要明确该疫苗会否出现类似的严重过敏反应还为时过早；但目前已报告少数严重过敏反应可疑病例，包括12月24日波士顿一名医护人员发生的严重过敏反应；该医护人员对贝类食物过敏，并携带肾上腺素自动注射器。
针对英国发生的两例严重过敏反应，MHRA暂停了辉瑞-BioNTechSARS-CoV-2mRNA疫苗对任何食物、药物或疫苗有严重过敏反应史的人的接种。美国疾病控制与预防中心（CDC）已发布有关接种第一剂或第二剂辉瑞-BioNTech或莫德纳mRNA疫苗的建议，他们建议对任何疫苗成分（包括聚乙二醇[PEG]和聚山梨酯等PEG衍生物）有严重或速发型过敏反应（4小时内）史的人均不得接种此类疫苗[3]。
严重过敏反应是严重的多系统反应，起病快，患者可因窒息、心血管衰竭和其他并发症而死亡[4]。需迅速确诊并给予肾上腺素治疗，以阻断危及生命症状的快速进展。严重过敏反应的发生机制是抗原与IgE结合并发生交联，进而激活肥大细胞；肥大细胞释放组胺、蛋白酶、前列腺素和白三烯等炎症介质，引起组织反应，从而产生潮红、荨麻疹、喉头水肿、哮鸣、恶心、呕吐、心动过速、低血压和心血管衰竭等症状。患者因曾暴露于抗原而成为IgE致敏体质。以前称为过敏样反应，与严重过敏反应有相似症状和体征的反应现已称为非IgE介导的反应，因为发现其不涉及IgE。该反应与严重过敏反应的临床表现相同，而且对肾上腺素的反应也相同。但其发生机制是直接激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞、补体激活或其他途径，而且可在首次暴露于抗原时便发生。血液胰蛋白酶水平在发生IgE介导的严重过敏反应和非IgE介导的肥大细胞激活（升幅较小）时通常升高，通过这一特征可确定肥大细胞是炎症介质的来源。
皮肤点刺实验和皮内实验以及血清IgE检测可用于确定引起反应的具体药物，但这些检测方法的阴性预测值并非%[5]。前文中英国两个病例和美国一个病例的临床表现符合严重过敏反应：注射后数分钟内起病，症状典型，而且肾上腺素治疗均有效。初次暴露便发生反应并非典型IgE介导的反应；然而，对疫苗某种成分的预先致敏可能是造成这种结果的原因[4]。
严重过敏反应可以治愈，不会产生永久性损害。然而，这些不良反应的新闻引起了人们对新疫苗风险的担忧。这些严重过敏反应病例引出的问题多于给出的答案；然而，启动涉及数百万人的疫苗接种计划后，此类安全性信号几乎是不可避免的；它们凸显出我们需要制定坚定、主动的"安全路线图"，以明确发病机制，识别此类反应的风险人群，并采取有助于治疗和预防的策略（图1）[6]。
图1.疫苗反应的评估SARS-CoV-2mRNA疫苗均基于相同的脂质纳米颗粒载药技术；但辉瑞-BioNTech疫苗的脂质成分与莫德纳疫苗不同。“极速行动”（OperationWarpSpeed）使我们以前所未有的速度做出反应，对从未用于人体的新型疫苗开展安全性和有效性研究，并在明确SARS-CoV-2病毒序列后不到一年已研发出疫苗并获批上市。未来几个月可能将有数种此类疫苗获得批准，不可避免地也将出现在获得EUA所需的临床试验中未曾观察到的不良事件。确保疫苗安全性需要我们主动采取措施确保公众信心并降低对接种疫苗的犹豫态度。这些措施不仅包括警惕并仔细应对、记录不良事件和明确其特征，以便发现和明确其机制，还包括采取适当方法预测、预防和治疗不良事件。对疫苗不良反应采取系统性方法的第一步是临床诊断并给予适当初步治疗，然后详细询问病史并进行因果关系评估。非免疫介导的速发反应（如血管迷走神经反应）较为常见，一般表现为出汗、恶心、呕吐、面色苍白以及心动过缓；相反，严重过敏反应则表现为潮红、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、心动过速和喉头水肿。疫苗反应后的临床评估应由过敏-免疫学家完成，包括对疫苗成分进行皮肤试验，可能会有所裨益。其他实验室检查结果可能有助于临床和机制评估，并指导未来的疫苗和药物安全性评估与处理，例如在需要重新接种疫苗时采用其他疫苗进行激发试验。可供搜索药物和疫苗赋形剂信息的网站是：推荐文章
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