左心耳封堵术（LAAC）是预防房颤卒中的重要方法，在临床操作过程中，除了把握合适的适应证外，还需要多种影像学技术的支持与配合、多种器械技术要领和操作技巧的综合利用，以及对于围手术期并发症的识别、处理和术后随访管理。俗话说，“一百个人有一百个左心耳”，尽管临床会遇到不同的病例，但规范操作、标准化流程应该是解决临床实际问题及推动LAAC在中国进一步推广发展的重要基础。近日，《门诊》医院朱莉院长、阮中宝主任结合自身多年实践经验，在深入阐述LAAC规范化操作、如何应对解剖结构比较复杂的左心耳及“一站式”治疗的同时，详细介绍了院内为推动LAAC发展所做的一系列举措和所取得的突破，对国内希望开展LAAC新技术的中心具有弥足珍贵的借鉴作用。
左：朱莉院长；右：阮中宝主任房颤患者易卒中，封堵心耳“切源头”LEFTATRIALAPPENDAGECLOSURE
《门诊》：LAAC是近年来逐渐兴起的一项新技术，通过微创导管术封堵左心耳，可为房颤患者撑起一把预防卒中事件的“保护伞”。作为我国左心耳封堵领域的领军人物，能否分享一下您对上述治疗策略的主要看法？在我国房颤人群数量急剧攀升的背景下，LAAC的推广具有哪些实际意义？朱莉教授：房颤作为临床中最常见及危害最严重的心律失常之一，是现代社会所面临的一项重大健康问题。房颤危害不仅在于心，更在于脑；血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，其中缺血性卒中是最常见的表现形式。年《柳叶刀》发表的一项关于中国人口健康的全面研究报告显示，中国国民的第一大死亡原因已由下呼吸道感染转变为卒中，而房颤所致卒中占所有卒中的20％。除房颤引起各种症状和并发症对患者生活质量、生命健康等影响之外，我国每年用于治疗房颤的费用达亿人民币，其中治疗房颤卒中的费用达49亿元，房颤给患者和社会亦带来沉重的经济负担；如何有效防控房颤相关性卒中，正变得越来越紧迫。近年来，我国针对房颤抗凝做了大量工作并取得一定进展，但房颤患者接受抗凝治疗的现状仍不理想。与欧美国家相比，我国房颤患者抗凝治疗率低，接受华法林抗凝治疗的患者国际标准化比率（INR）达标率低；研究显示，在接受抗凝治疗过程中，亚洲房颤患者卒中/血栓栓塞发生率高于非亚洲人，且不易获得令人满意的效果，而长期口服抗凝药物治疗客观上还存在出血风险，因此需要一种预防房颤卒中的更为理想、安全、可行的替代方法。目前介入心脏病学领域，除高速发展并已相当成熟的冠状动脉介入技术外，新兴非冠状动脉介入技术也在不断涌现，其中就包括LAAC。该技术自年开始临床应用以来，多项随机对照研究、注册研究及真实世界研究已证实，使用该技术关闭左心耳在预防缺血性卒中的效果上不劣于甚至优于口服抗凝药物治疗，而且可显著降低出血风险。LAAC手术操作并不十分复杂，尽管存在封堵器脱落、心脏压塞等严重并发症，但对先心病、电生理介入医师而言，其安全性已被广泛证实。事实上，相较于较高难度的导管消融等技术，其简单和明确的手术终点也是LAAC深受临床欢迎的主要原因。
值得注意的是，房颤是一种年龄相关性疾病，患病率随年龄的增长而升高；对于正逐渐步入老龄化社会的中国，未来房颤患者数量将进一步增加。除年龄因素外，高血压、糖尿病、心力衰竭等与房颤的发病及复发也有密切关系，这些慢性病在我国发病率都很高，这也意味着房颤的潜在人群巨大。在我国房颤患者数量急剧攀升的背景下，LAAC作为一项具有颠覆意义的革命性介入手段，可成为口服抗凝药预防血栓栓塞事件的重要补充，具有很好的临床应用前景。合理、安全、有效实施LAACLEFTATRIALAPPENDAGECLOSURE
《门诊》：经过近二十年探索，LAAC作为房颤患者预防卒中及栓塞不良事件的重要方法，在诸多方面已取得不错的进展，规范化、标准化操作也日趋成熟。能否请您结合多年临床实践经验，分享一下LAAC合理、安全、有效实施的基本要素？阮中宝教授：LAAC可永久性地改变心脏正常解剖结构且后果未知，同时心包填塞、封堵器血栓、封堵器脱落等手术相关并发症也不容忽视；因此，安全、合理、有效地实施LAAC非常重要；术者唯有科学、合理地应用与配合多个环节的器械及操作，方可使这项治疗技术的安全性和有效性得以充分展现。首先，应严格把控LAAC适应证。目前国内外LAAC相关指南，均基于现有的循证医学证据及临床实践经验，分别对LAAC适应证给予了具体建议和不同级别推荐。临床实践中，术者需严格按照指南，权衡利弊，让最需进行LAAC的患者获得LAAC带来的实实在在的获益。
其次，应严格规范手术流程。充分的术前检查尤为重要，通过充分的术前TTE、TEE或CCTA等检查，术者不仅可以全面了解患者左心耳解剖学、形态学特征（包括开口直径、可用深度、梳状肌分布和分叶等），做到心中有心“耳”；同时也可明确其有无左心耳血栓等手术禁忌证。手术过程中，术者应依照规范化操作流程，严格执行封堵器释放标准、TEE结合DSA多维度评估封堵效果等，实现封堵器完美置入。术中最重要的是保证输送鞘与心耳主轴的同轴性，而同轴性则需良好的房间隔穿刺来实现；一般来说，建议房间隔穿刺靠下、靠后以便获得良好的轴向；若心耳朝上的程度很大（反鸡翅形），则需很靠前的穿刺；对于极低位置的心耳，则需比一般穿刺点更低的房间隔穿刺。
再次，术后的综合管理也应高度重视，即强调LAAC术后管理标椎化，包括抗凝管理标椎化、影像学随访管理标准化。目前左心耳封堵术后最佳抗栓方案尚无统一标准，建议根据患者出血风险、卒中风险、术中封堵器植入状态等决定抗凝方案。目前临床中普遍采用的术后抗栓方案，是术后华法林+阿司匹林抗凝治疗至少45天；之后改用双联抗血小板治疗至术后6个月，然后停用氯吡格雷，维持阿司匹林长期治疗。
最后，高效LAAC应建立在一个基于团队的、多学科合作参与的基础上，即LAAC团队建设多学科化。涵盖心内科、心外科、影像科、超声科、麻醉科、神经内科、神经外科及护理人员等的多学科团队的建设和高质量的学习、培训，将是促进LAAC有效开展的有力保障，也是患者获益最大化的有力保障。不同技巧的应用与组合，患者获益最大化LEFTATRIALAPPENDAGECLOSURE
《门诊》：贵中心在左心耳封堵领域积累了丰富经验。请结合贵中心经验，谈谈当应对左心耳解剖结构比较复杂或合并房间隔缺损/卵圆孔未闭等问题的患者时，或考虑给予患者“导管消融+LAAC”一站式治疗时，术中操作应掌握怎样的技巧？阮中宝教授：临床诊疗过程中，术者难免会碰到左心耳解剖结构比较复杂或合并房间隔缺损/卵圆孔未闭等问题的房颤患者；如何进行有效封堵、不同的情境下又存在哪些不同技巧的应用与组合，备受广大临床医师瞩目与思考。对于大开口早分叶型（大菜花型）、转角型（正、反鸡翅形）等复杂左心耳封堵，除术前CCTA充分评估外，术中首先须根据CCTA确定房间隔穿刺位点，确保最佳操作轴向；同时要充分利用TTE或ICE提供更全面的左心耳解剖学信息，三维TTE或ICE成像有助于提升测量的准确度、提高手术的成功率；另外，应根据CCTA进行术中多体位DSA造影，充分暴露左心耳形态特征，从而实现封堵器型号筛选、个性化封堵策略制定，针对特殊形态左心耳，必要时可考虑Kissing技术或重新选择封堵器类型。合并房间隔缺损/卵圆孔未闭等问题的房颤患者行LAAC，如果患者既往已经外科矫正或介入封堵，主要问题是：由于外科补片或金属封堵器的存在，增加房间隔穿刺难度，同时存在房间隔穿刺成功后外鞘或封堵器输送鞘不能通过房间隔的情况；对此，医院经验，采取低位穿刺避开补片或封堵器进行房间隔穿刺；如补片较大、较韧，可采用20W以上电刀连接穿刺针烧灼房间隔；当封堵器较大，覆盖房间隔所有可能穿刺点时，可先穿刺针穿过封堵器盘片，然后在导丝保护下使用冠状动脉后扩张球囊，充分扩张跨封堵器的房间隔穿刺点，直至房间隔穿刺外鞘和左心耳封堵输送鞘顺利通过。对于未行房间隔缺损/卵圆孔未闭外科或介入治疗的房颤患者，有些可以通过缺损的房间隔或未闭的卵圆孔直接进行LAAC；但对于低位左心耳患者，由于房间隔缺损/卵圆孔未闭的存在，往往进行LAAC时轴向位置偏高；这种情况下不宜通过缺损的房间隔或未闭的卵圆孔直接进行LAAC，需要在房间隔偏后下方位置重新定位穿刺房间隔进行封堵。此外，房颤“导管消融+LAAC”一站式治疗已在国内多个中心开展。对于这一新的联合治疗方式，术前应合理选择房颤患者，患者最大获益是根本出发点。在开展一站式手术之前，足够成熟的房颤消融和LAAC是前提，恰当的消融方式与封堵器选择、合适的操作次序、优化手术流程以最大程度减少相关并发症风险。术后应长期随访，器械相关血栓与栓塞事件、房颤节律控制等问题值得更多
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