作者：医院郭艺芳
日前，BMJ发表一篇述评，称“循证医学体系正在崩溃”。该文作者将循证医学比喻为“顶在临床医生头上的荷弹之枪：你应该按照研究证据去做”。此文发表后，引起国内外学者热议。曾被视为金科玉律的循证医学体系首次受到严重质疑与挑战。
多年以来，循证医学推翻了太多的推断、直觉与假设，在很大程度上影响并改变着我们的实践行为。
我于年参加工作，那是一个经验医学模式占据绝对统治地位的时期。例如，流行病学研究发现，心肌梗死后患者若存在室性心律失常，患者死亡率会显著增高，于是在临床上只要见到室性早搏我们都会不惜一切手段全力剿杀。当时我们深信这样做会给患者带来好处，会提高生存率。
然而，年发表的CAST试验（心律失常抑制试验）却令我们大跌眼镜！该研究发现，心梗后患者应用英卡胺、氟卡胺等王牌抗心律失常药物治疗，虽然可以显著减少室性心律失常数量，但患者死亡率却增高数倍。我们诧异，我们不解，但事实就是如此，你不能不相信！该试验的公布，对心律失常的药物治疗策略产生了深远的影响。
同样在我刚参加工作时，慢性心衰的标准治疗策略是强心、利尿、扩血管。心衰时心肌收缩力减弱，β-受体阻滞剂具有负性肌力作用，当然禁用于心衰患者。这一推断天衣无缝，岂能怀疑？然而，正是这些铁律却被随后结束的COPERNICUS、COMET、MERIT-HF、CIBIS等研究无情的推翻！
迄今，β-阻滞剂已被视为治疗慢性心衰的基石，神经激素抑制疗法则成为慢性心衰药物治疗的核心策略。曾经，当我为一位其他药物治疗无效的重症心衰患者使用米力农后，看到患者症状迅速缓解我兴奋异常，以为找到了治疗顽固性心衰的神药。然而随后揭晓的PROMISE与VEST等研究结论却显示此类药物可能会降低患者远期生存率......类似实例不胜枚举。RCT—次次挑战着我们的传统理念，一次次羞辱着我们的想当然！
循证医学绝对是一个好东西！？不，问题或许并非如此简单！循证医学只是一种工具。利用这一工具既可以做好事，也可以做不好的事情，关键看我们如何去使用它。
我可以虚构一个例子：为探讨新药A对冠心病患者预后的影响，我进行了3项RCT，其中一项研究显示A药可改善患者预后，而另两项研究却显示该药对患者预后无益甚至有害。倘若将这三项研究结论完全公布于众，大家将会认为A药的作用尚有争议，仍需更多研究论证。但是，倘若我仅将结果阳性的一项研究公布，而另两项研究不予发表，那么大家肯定会认为A药对于改善患者预后很有帮助。
实际上，即便我将三项研究全部发表，也未必保证大家会对此问题有客观全面的认识，因为只有少数人去阅读这些文献，更多的医生只是通过各种学术讲座来获取相关知识。三篇文献发表后，若我利用各种机会大肆宣讲那项阳性研究结果，而对另外两项研究只字不提，同样会误导广大临床医生。
我撒谎了吗？我没有，我说的都是实话，只不过我以及我的朋友们只讲了对我有利的话，而不去讲那些对我不利、或者无用的话。我这样做有错吗？没有！我有权利选择讲什么、不讲什么，难道不是吗？
例如，对于针对ACEI类药物所进行的HOPE、EUROPA、PROGRESS这些研究，相信很多心血管医生均耳熟能详，可是又有几位医生了解同样是关于ACEI类药物的QUIET、IMAGINE、PEACE、DREAM研究呢？这些研究结果早已公布，并且其科学价值毫不亚于前面几项研究，只因为这些研究得出的是阴性结果，没有商业利用价值，所以很少有人讲，于是很少有人了解。
判断一项RCT结果的科学价值如何，主要参照以下几个方面：
1、设计是否合理，是否进行了真正的随机分组；
2、样本量的大小。一项研究的样本数量应该根据主要终点发生的概率计算出来。RCT是一个由少数患者推测多数患者、由局部人群推测全部人群的过程，所以样本规模越大其科学性就越强；
3、统计学处理方法是否合理。只有采用合理的数理统计手段对试验数据进行处理才能最大程度的保证研究结论的可靠性；
4、疗效判断标准。一项临床试验的疗效判定标准应该尽可能与临床实践保持一致；
5、随访时间。多数RCT的随访时间是经过严谨的统计学方法计算出来的，但一般来讲，随访时间越长，所得结果就越接近临床实际情况；
6、临床意义与实用性；
7、终点设置。研究终点越“硬”，其临床价值就越大。例如以全因死亡率、心血管死亡率为终点的临床试验其价值显然高于以降压、降脂或降糖幅度、或IMT增厚为替代终点的研究。
RCT只是一种手段，其最终目的是为临床实践提供有价值的信息，因此研究内容应该具有较高的实用价值，应有助于为临床工作中人们所哪家白癜风能治好北京看白癜风大概多少钱
