摘要：系统评价神经肌肉电刺激（NMES）对重症监护室（ICU）机械通气病人的影响。计算机检索PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、WebofScience、CINAHL、PhysiotherapyEvidenceDatabase（PEDro）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）及万方数据库关于ICU机械通气病人行NMES的随机对照试验,经筛选文献,提取资料与评价质量后采用RevMan5.3软件进行Meta分析。共纳入5项随机对照试验研究,Meta分析结果显示,与常规护理相比,NMES在增强ICU机械通气病人肌力[MD=1.14,95%CI（-0.32,2.61）,P=0.13]及手握力[MD=2.20,95%CI（-6.32,10.73）,P=0.61]、缩短机械通气时间[MD=-1.35,95%CI（-3.04,0.34）,P=0.12]及ICU入住时间[MD=-4.68,95%CI（-9.41,0.05）,P=0.05]、降低ICU死亡率[RR=1.10,95%CI（0.49,2.45）,P=0.82]、提高成功脱机率[RR=1.14,95%CI（0.90,1.46）,P=0.28]方面均未见明显优势,合并效应无统计学意义（P0.05）。ICU机械通气病人行NMES对其肌力、手握力、机械通气时间、ICU住时间、ICU死亡率等无明显影响,未来尚需进行大样本、高质量、多中心的随机对照实验加以论证研究结果。
前言机械通气是重症监护室（ICU）常用的救护技术之一，被广泛应用于急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征及慢性阻塞性肺疾病等病人。而长期使用呼吸机、镇静剂、制动可能是ICU病人发生ICU获得性衰弱（ICUAW）的危险因素和原因。ICUAW可发生于机械通气开始的几小时之内，其临床表现为脱机困难、肢体麻痹、反射减弱、肌肉萎缩。ICUAW病人往往不能完全康复，严重的功能障碍会影响幸存者的生活质量。
ICUAW的发生机制、临床诊断及治疗方法仍处于不断探索的阶段，因此，应该重视对ICUAW的预防。近年来，早期活动被认为是缩短ICU病人机械通气及住院时间，以及预防ICUAW发生的有效对策，然而早期活动尚无统一的定义，通常概括为在ICU病人行机械通气24h、48h或72h内尽早给予病人肢体主被动活动、呼吸功能锻炼、床头坐姿、站立等活动形式，也包括利用床旁测力脚踏车、神经肌肉电刺激（NMES）等技术来改善病人的肌肉力量。
有研究对机械通气病人进行早期活动效果的系统评价，发现纳入研究中早期活动的具体措施存在差异是合并结果存在异质性的原因，而NMES作为早期活动的措施之一，该研究并未对NMES的研究结果进行合并。国外已有学者单独应用NMES作为维持机械通气病人肌肉力量的方式。有研究结果显示，NMES代表了一种有效和可行的干预措施，可以预防ICU昏迷病人的骨骼肌萎缩。
另外，大多数系统综述几乎没有对单个研究中NMES使用的方案或参数的适当性进行评估，并且对于针对特定治疗干预措施的最佳参数和应用技术提供了很少的指导，NMES的应用还要考虑其本身的安全性，电极直接贴于病人的皮肤易造成皮肤红疹、过敏、灼伤等常见不良反应。本研究旨在系统评价NMES在ICU机械通气病人中的应用效果，为未来的研究NMES作为康复策略的潜在益处和安全性提供参考依据。
01资料和方法1.1检索策略
计算机检索（JBI）相关的系统评价。对中英文数据库相关文献的文题、摘要、关键词、主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词。检索数据库包括PubMed、EMBASE、MedLine、WebofScience、CINAHL、PhysiotherapyEvidenceDatabase（PEDro）已发表的英文文献。英文检索词：“neuromuscularelectricalstimulation/electricalstimulation/electricalmusclestimulation”“mechanicalventilation”“intensivecareunit/ICU”。检索中国生物医学文献数据库（CBMisc）、中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）及万方数据库相关中文文献，检索词为“神经肌肉电刺激／电刺激／电肌肉刺激／电针刺激”“机械通气”“重症监护室／ICU”，文献类型包括期刊论文、会议论文与学位论文。对中英文所获文献的参考文献、引用文献及相关系统评价进行追溯。检索时限为建库至年5月。
1.2文献纳入和排除标准
1.2.1研究类型 随机对照试验（RCT）。
1.2.2研究对象
ICU机械通气病人，年龄≥18岁，并且机械通气时间＞24h，NMES被单独应用在病人入住ICU期间。入住ICU前存在神经肌肉疾病、心肺复苏术后、怀孕、颅内高压、四肢缺如、已接受NMES的病人等均排除。
1.2.3干预措施
NMES是一项应用20~50Hz低频电流通过电极刺激特定肌肉群使其抽搐或者收缩，继而达到“功能”修复的技术。实验组在常规护理的基础上给予NMES治疗，对照组则给予常规护理或假对照试验。
1.2.4结局指标
①肌肉力量评价采用医学研究理事会评分（MRC-score），该量表评估要求病人意识恢复到至少能配合3个动作（打开／闭上眼睛、看着我、伸出舌头、点头、提高你的眉毛），对四肢各肌群进行评估，计分范围为0~60分，0分提示四肢瘫痪，60分提示肌力正常，48分以下则ICUAW诊断成立。②手握力、机械通气时间、ICU入住时间、ICU死亡率、成功脱机率。
1.2.5文献排除标准
①研究对象为年龄＜18岁的ICU机械通气病人；②干预措施为非NMES或NMES联合其他干预措施的研究；③通过各种渠道未获得全文、摘要提供信息不全的文献；④综述类、评论、会议论文、重复发表的文献。
1.3文献质量评价
由2名经过循证医学系统评价培训的研究员使用Cochrane手册（5.1.0版）关于系统评价的处理方法处理偏倚风险，2名研究员分别评价入选研究并做出高、低或不明确的评价。内容包括：①选择性偏倚，随机序列是否充分，分配隐藏是否满意；②检测偏倚，参与者、相关人员及结果的计算是否盲法评估；③退出偏倚，不完整的结果是否进行充分评估和处理；④发表偏倚，是否存在选择结果发表的情况；⑤是否存在其他偏倚的情况。完全满足上述标准的文献质量等级为“Ａ”；部分满足上述标准，质量等级为“Ｂ”；完全不满足上述标准，质量等级为“Ｃ”。2名研究人员评价文献质量后，如无法达成共识则请本研究的通讯作者决定文献的取舍。本研究只纳入文献质量等级为“Ａ”或“Ｂ”的文献。
1.4文献资料提取
建立Excel表格，2名研究员独立提取文献资料，提取内容包括：①第一作者、出版年份、研究对象；②研究类型及设计方法；③研究对象的基线资料；④干预方法；⑤结局指标，ＭＲＣ评分、手握力（kg）、机械通气及ICU入住天数、ICU病死率和脱机成功率。文献原文未提供标准差，则根据系统评价手册中的方法将所提供的可信区间、t值或P值计算获得。
1.5统计学方法
采用RevMan 5.3软件进行Mate分析。计量资料采用均方差（MD）或加权均方差（WMD）为效应指标，计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标。依据I2值评价研究异质性，当P≥0.1、I2≤50%时，采用固定效应模型；当P0.1、I2＞50%时，行敏感性分析找出异质性的来源，如仍无法消除异质性，采用随机效应模型。
02结果2.1检索结果
共检索出篇文献，将文献导入Endnote软件剔除重复发表的文献，通过阅读文献题目、摘要，全文阅读后最终纳入5篇文献，均为英文文献。文献检索及选择流程见图１。纳入研究的一般情况见表1。
图1文献检索及筛选流程
2.2纳入文献的质量方法学评价
根据Cochrane手册（5.1.0版）关于系统评价的处理方法处理偏倚风险对纳入文献进行质量评价及偏倚风险评估，结果显示，１篇文献质量等级为Ａ级，4篇文献质量等级为B级。方法学质量评价结果见表2、图2、图3。
图2风险偏倚概述
图3风险偏倚评估图
表2纳入文献的方法学质量评价
2.3 Meta分析
2.3.1 肌肉力量
纳入的研究有4篇文献采用MRC评分方法评估病人肌力情况，2篇采用手握力评估。因此，将采用相同肌力评估方法得到的指标进行合并分析。①MRC评分：4篇RCT报告了NMES对ICU机械通气病人MRC评分的影响，合并分析研究异质性可以接受（P＝0.26，I2＝26%），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，实验组的MRC评分与对照组比较，差异无统计学意义［MD＝1.4，95％CI（-0.32，2.61），P＝0.13］。见图４。②手握力：2篇RCT报告了NMES对ICU机械通气病人手握力的影响，合并分析研究间存在异质性（P＝0.04，I2＝77%），故采用随机效应模型。进一步分析临床异质性的来源，发现纳入研究间的NMES实施的具体频率、次数不同，可能是研究间异质性的来源。Meta分析结果显示，实验组的手握力与对照组比较，差异无统计学意义［MD＝2.20，95％CI（-6.32，10.73），P＝0.61］。见图5。
图4NMES对ICU机械通气病人MRC评分影响的森林图
图5NMES对ICU机械通气病人手握力影响的森林图
2.3.2机械通气时间及ICU入住时间
4篇RCT报告了NMES对ICU机械通气病人机械通气天数的影响，3篇RCT报告ICU入住天数，分别合并分析研究间异质性可以接受（P＝0.61，I2＝0%；P＝0.45，I2＝０％），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，实验组的机械通气天数与对照组比较，差异无统计学意义［MD＝-1.35，95%CI(-3.04，0.34），P＝0.12］；实验组的ICU入住天数与对照组比较，差异无统计学意义［MD＝-4.68，95%CI（-9.41，0.05），P=0.05］。见图6、图7。
图6NMES对ICU机械通气病人机械通气时间影响的森林图
图7NMES对ICU机械通气病人入住时间影响的森林图
2.3.3ICU死亡率
3篇RCT报告了NMES对ICU机械通气病人ICU死亡率的影响，合并分析研究间异质性可以接受（P=0.41，I2＝0%，），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，实验组的ICU死亡率与对照组比较，差异无统计学意义［RR＝1.10，95%CI（0.49，2.45），P＝0.82］。见图8。
图8NMES对ICU机械通气病人死亡率影响的森林图
2.3.4成功脱机率
2篇RCT报告了NMES对ICU机械通气病人成功脱机率的影响，合并分析研究间异质性可以接受（P=0.96，I2＝０％），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，实验组的成功脱机率与对照组比较，差异无统计学意义［RR＝1.14，95%CI（0.90，1.46），P=0.28］。见图9。
图9NMES对ICU机械通气病人成功脱机率影响的森林图
03讨论3.1纳入研究的方法学质量
本研究的目的是评价NMES对ICU机械通气病人关于增强肌力、缩短机械通气及ICU入住天数等指标的影响。由于NMES是一项应用技术的干预措施，很难做到实验组、对照组的盲法，只能做到评价者的单盲。纳入的5项研究均充分描述了随机化方法，然而仅有１个研究描述分配隐藏及盲法，其他4个研究没有描述分配隐藏来排除选择偏见，１个研究没有描述结局数据不完整来排除失访。5篇文献均比较了研究对象的年龄、性别、体质指数、疾病严重程度等基线资料，结果显示实验组和对照组的基线资料具有可比性（均P0.05）。
3.2 NMES对ICU机械通气病人的影响
本研究纳入5篇文献，发现NMES被应用在ICU不同类型疾病的病人中，包括呼吸系统、消化系统、心血管系统疾病等。然而NMES作用于ICUAW的发病机制尚不明确。Vivodtzev等认为，NMES通过调整肌肉合成代谢分解平衡，进而改善肌肉功能，与Iwatsu等的观点相似。而Angelopoulos等认为，NMES可以改善局部和全身骨骼肌肉的微循环。本研究结果显示，NMES对ICU机械通气病人提高MRC评分、手握力，缩短机械通气时间、ICU入住时间，降低ICU病死率，提高成功脱机率的影响，其效果尚未确定。有系统评价得出早期渐进性活动对提高ICU机械通气病人最大吸气压力、独立行走能力及预防ICUAW的影响效果分析并未显示出其优势。有研究结果表明，NMES和个性化物理疗法并没有最大限度改善ICU幸存者出院时的肌肉力量和功能状态。鉴于国内外高质量、大样本、多中心的RCT实验研究相对较少，NMES单独应用在ICU机械通气病人的临床效果有待进一步验证。
3.3 NMES的安全性及可行性分析
本研究所纳入的文献均未报道NMES被应用在机械通气病人的过程中出现不良安全事件。Silva等的研究中，给予ICU病人每天25min、连续5dNMES干预，发现病人的心率、血压、血氧饱和度、呼吸等研究参数没有发生变化，50%病人置电极片下的皮肤呈红色变化，这个变化可逐渐消失，证明NMES不会对皮肤造成有害反应。Segers等研究表明，NMES对病人的静脉氧饱和度、血清乳酸、肌酸磷酸激酶的改变均没有显著差异，证明了NMES的安全及可行性。纳入研究均提示将NMES应用于ICU病人是一种安全、廉价和可行的被动活动形式，甚至是不需要ICU病人主动配合的技术。最近的一项研究显示，NMES比气压泵（IPC）增加了3倍血流微循环速度。因此，可认为NMES应用于ICU机械通气病人具有一定的安全性及可行性。
3.4局限性及启示
本系统评价存在一些局限性。首先，纳入研究只有5项，其中一些样本量小；第二，纳入试验中存在的异质性，研究对象疾病类型不同，NMES电极片放置的不同位置、次数、脉冲宽度、频率等参数多有不同，这些因素可能导致异质性和有潜在影响的结果。此外，由于纳入研究数量有限，对于结局指标的统计结果应谨慎解释。最后，一些丢失的和未发表的数据可能导致偏倚。NMES的潜在好处应该通过大样本的未来研究去探索，同时希望能制定标准化的NMES方案，以保障NMES的临床应用。
04小结尚不能认为单独应用NMES对ICU机械通气病人的肌力、机械通气时间、ICU入住时间及ICU死亡率等存在明显优势。相关证据仍然有限，需要更多大样本、高质量的研究来明确这个问题及对临床的指导作用。NMES作为现有康复方法的组成部分，建议通过进一步研究以明确NMES所扮演的角色。
作者简介：作者均来自广西医院。张桂宁：硕士研究生在读；杨丽：女，主任护师，研究生学历，硕士生导师，广西医院护理部主任。文章来源：张桂宁,杨丽,郭明娟,黄德斌,郑燕梅,陈卓.神经肌肉电刺激对ICU机械通气病人影响的Meta分析[J].护理研究,,33(02):-.版权说明
本文章来源于引用的文章，不希望被转载的媒体或个人请及时与我们联系，我们会在第一时间处理。本
推荐文章
热点文章
