循证医学的证据级别2

上一期讲到循证医学的证据级别，meta分析的证据级别是要比单个的RCT或者观察性研究要高的。

那么RCT的证据级别就肯定比观察性研究要高吗？RCT与RCT之间又如何比较？专家共识的证据级别又如何？

请先看图1.

图片来源自GordonGuyatt,MD,MSc.ESSENTIALSOFEVIDENCE-BASEDCLINICALPRACTICE，3rdEDITION.

从图1来看，证据级别：干预性研究（RCT）＞观察性研究（队列分析）＞基础研究＞临床经验。

（这里强调一点，目前国内发布的一些专家共识，其实是参照了许多国外指南，高质量的meta分析和RCT研究，大样本的队列研究和专家的个人经验综合制定的。这种专家共识，更类似于指南性质，而并非单纯的临床经验。）

或许有人看了图1之后会产生疑问，Nof1clinicaltrials是什么？

其实RCT分两种，Nof1clinicaltrials和multiple-patientrandomizedtrials。

比如我手上有两条耳机A和B，想试验下那种更好。于是我找到两个人，随机给他们其中1条，听完一首歌之后让他们给耳机打分，然后比较分数高低（小样本RCT）。

但我觉得两个人的样本量有点小，结果可能不可信。于是我找到了20个人，随机分为两组，一组使用耳机A，另一组使用耳机B，每个人听完10首歌之后再打分，最后比较分数高低。

这种研究就叫做multiple-patientrandomizedtrials。当然为了提高准确度，我还可以继续提高参评人数和使用时间(大样本RCT)。

还有一种方法，我只找两个人，让他们先用耳机A听完一首歌之后，再用耳机B听同一首歌，然后打出分数，比较高低。

显然第二种方法更可信，因为第二种方法，一个人可以先后听测两条耳机，更容易从听感上做出比较。

俗话说，不怕不识货，就怕货比货。

所以第二种方法，至少在样本人数相等的情况下，比第一种方法更可信。这种在同一个人身上先后试验两种干预方法的研究，就叫做Nof1clinicaltrials。

Nof1clinicaltrials不需要考虑两组样本量的差异，不需要考虑两组基线的偏倚，也不需要考虑失访，变换治疗方案的问题。

当然Nof1clinicaltrials也有很多使用上的局限性。

对于耳机来说，当你摘掉耳机A换听耳机B的时候，耳机A就对你不产生影响了。但如果是药物试验，停掉药物A之后要多久才能完全忽略药物A遗留的影响？并不清楚。

再或者，使用药物A和药物B的先后顺序会不会对结果产生影响？比如肿瘤患者，先试了药物A，还没熬到用药物B就仙逝了。又比如肺炎的患者，先用了药物B，还没等到用药物A病就好了。

所以，比较适合Nof1clinicaltrials的应用场景，一般都是些慢性病的控制，比如说哮喘。对于慢性哮喘的病人来说，可以让他在不同的时间段，随机双盲的使用药物A或者药物B，中间加入一段洗脱期，然后评估服用不同药物期间哮喘发作的频率和严重程度。

有关Nof1clinicaltrials的发展历史，有兴趣的可以看下

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