年欧洲心脏病学会（ESC）年会首日，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊治指南重磅发布。该指南引入了最新的循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗等多方面进行了更新。如何理性看待新指南中的“破”与“立”？使国际新指南更好地“落地”中国？且听哈尔滨医院于波教授、医院杜志民教授、深医院刘强教授、医院韩学斌教授的详细剖析。
访谈要点
韩学斌教授：
ESC新版STEMI管理指南摒弃了D2B的概念，明确了首次医疗接触（FMC）时间，同时在溶栓、PCI方面也做了许多重要更新。请于波教授对再灌注治疗前的几个关键更新点做简单介绍。
于波教授：
欧美国家急诊PCI绿色通道已流程化，医院已能达到D2B＜90min的标准，新指南代之以首次医疗接触，并定义为医生、护理人员或护士首次对患者进行心电图检查及解读的时间点，强调了第一份心电图发现STEMI的重要性。此外，接受溶栓治疗患者从诊断STEMI到治疗的最大延迟时间，新指南将其缩短为10min。第三，降低了氧疗的临界值，由原来的动脉血氧饱和度95%给予氧疗变为90%启动治疗。
个人认为，缩短总缺血时间是提高STEMI救治成功率的核心，FMC时间固然重要，但我国现阶段首先应力求将D2B时间控制在90min内，溶栓最大延迟时间控制在30min内，同时做好区域协同救治；在此基础上，再向新指南看齐。
韩学斌教授：
新指南对于STEMI的再灌注治疗策略（包括溶栓、PCI等）有哪些更新？请杜志民教授介绍一下。
杜志民教授：
新指南在再灌注治疗及急性期抗栓治疗方面，共有9点更新：
1.直接PCI优先推荐选择桡动脉入路：由IIa类推荐提升为I类推荐。
2.直接PCI优选新一代药物洗脱支架（DES）以替代金属裸支架（BMS）：由IIa类推荐提升为I类推荐。
3.STEMI合并多支血管病变可考虑完全血运重建：由III类推荐提升为IIa类推荐。
4.STEMI合并休克推荐完全血运重建：IIa类推荐。
5.直接PCI时不推荐常规血栓抽吸：由IIa类推荐降为III类推荐。
6.尽早地启动抗栓治疗，优先推荐替格瑞洛或普拉格雷。
7.对接受溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行PCI，可考虑更换为更强效的P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。
8.行PCI的ACS患者，替格瑞洛的首选推荐等级从Ⅰb提升到Ⅰa。
9.对缺血高危患者，可延长应用替格瑞洛至36个月。
韩学斌教授：
新指南中对双联抗血小板治疗（DAPT）药物的使用从选择到时长均有更明确的推荐，这些推荐的背后必定有循证证据的支持。请刘强教授简要介绍一下随机对照研究（RCT）方面的依据。
刘强教授：
新版指南整合了近年的循证新证据（包括RCT、RWE和其他临床研究），对DAPT的使用做了更详细的推荐。众多证据充分证明，替格瑞洛和普拉格雷无论在严格的科学研究还是在真实世界的临床应用中都具有明显优势，能为患者带来更多的获益。其中RCT的证据主要有PLATO研究和TRITON-TIMI38研究。
PLATO研究是一项国际多中心、随机、双盲对照临床试验，主要目的首先是比较替格瑞洛（mg负荷剂量，继以90mg2次/d维持剂量）与氯吡格雷（~mg负荷剂量，继以75mg/d维持剂量）在降低主要终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点）方面的有效性；其次为评价替格瑞洛的安全性（主要安全性终点为大出血）。平均随访12个月。
与氯吡格雷相比，替格瑞洛组的主要终点事件发生率降低16％（9.8％vs11.7％，HR0.84，P0.）。此外，替格瑞洛组除脑卒中之外的其他次要疗效终点的发生率亦显著低于氯吡格雷组。研究结果提示，替格瑞洛每治疗例ACS患者12个月，即可减少14例死亡、11例心肌梗死，且大出血风险并未增加。
基于PLATO研究结果，替格瑞洛得到了各国指南的推荐。年AHA/ACC更新的UA/NSTEMI及STEMI指南对替格瑞洛给予Ⅰ类推荐，年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》亦推荐PCI术前应用替格瑞洛，但同时强调合理评估出血风险，尽可能保证获益大于出血风险。
TRITON-TIMI38研究入选了例拟行PCI的STEMI患者，比较普拉格雷（60mg负荷量，10mg维持量）与氯吡格雷（mg负荷量，75mg维持量）对患者预后的影响。结果显示，普拉格雷能显著减少主要终点事件（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）及支架血栓的发生率，但大出血和危及生命的出血发生率显著高于氯吡格雷。因此，尽管普拉格雷的临床净获益高于氯吡格雷，但使用时应警惕其出血风险。有卒中和短暂性脑缺血发作史的患者不推荐使用普拉格雷，年龄≥75岁、体重＜60kg患者应谨慎使用。
韩学斌教授：
ESC年会上公布的多项真实世界数据进一步印证了替格瑞洛的有效性及安全性，请于波教授和杜志民教授给大家做一下介绍。
于波教授：
一项奥地利长期注册研究的真实世界数据显示，替格瑞洛相比氯吡格雷可有效降低ACS再发或首次住院后30天以上死亡率。研究对～年共例出院诊断为ACS患者长期应用氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛治疗的情况及其临床预后进行了评估。研究显示，例患者在首次ACS事件后30天内接受了P2Y12受体抑制剂治疗。平均随访24.9个月，例患者中发生了起不良事件。接受氯吡格雷治疗的ACS患者，两年累计ACS或死亡事件发生率为18.7%，普拉格雷治疗组和替格瑞洛治疗组分别为8.7%和12.0%。提示，替格瑞洛与氯吡格雷相比，可有效降低ACS再发或死亡事件。
杜志民教授：
一项来自法国SNIIRAM数据库的研究，比较了真实世界中ACS患者使用替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷的风险与获益。研究纳入例年因ACS（不稳定型心绞痛、STEMI或NSTEMI）住院且在院期间于ICU治疗的患者。将患者分为替格瑞洛组（T，例）vs氯吡格雷组（C，例）及替格瑞洛组（T，例）vs普拉格雷组（P，例）。有效性终点为因ACS再次于ICU治疗、脑卒中及全因死亡率，安全性终点为主要出血发生率。随访1年发现，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低全因死亡率27%（HR0.73，95%CI0.59～0.90），降低复合终点发生风险12%（HR0.88，95%CI0.79～0.99），且不增加主要出血风险。
另一项来自韩国的多中心、真实世界注册研究纳入了例PCI术后的ACS患者，根据药物治疗方案不同将其分为替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷治疗组，比较三组患者的药物使用率、出血事件和主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、心梗或卒中）的发生率。
结果显示，替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷的使用率分别为15.2%（n=）、11.7%（n=）和73.0%（n=）。平均随访天，例（8.3%）患者发生了MACE事件，其中替格瑞洛组为5.6%，普拉格雷为6.1%，氯吡格雷为9.2%。亚洲的真实世界数据再次显示，替格瑞洛或普拉格雷可有效降低患者的MACE事件，改善其临床预后。
韩学斌教授：
DAPT用药时长是目前备受争议的一个话题，应如何优化P2Y12抑制剂的使用策略和最佳时程？请刘强教授谈谈您的观点。
刘强教授：
DAPT可降低急性期至极晚期支架血栓的风险；在心梗或PCI术后，还可降低原发性心梗的发生率。DAPT患者的出血风险与其治疗时长成正比。延长DAPT的获益（尤其是死亡获益）取决于既往心血管病史。指南推荐使用预测模型来评估患者的缺血和出血风险，以便给予个体化的治疗策略。
目前最具争议性的话题是ACS患者PCI术后是否需要延长DAPT至12个月以上。医生应仔细考虑如何使患者获益最大化，铭记一个原则——DAPT治疗的对象是患者，而不是置入的支架。
指南推荐，无论ACS患者接受了何种血运重建（PCI或CABG），其默认DAPT时长为12个月；出血高危者考虑缩短至6个月；耐受性良好且无出血并发症者考虑延长至12个月以上。
新指南强调，DAPT时长应基于患者缺血/出血风险的评估结果，而不是支架类型。无论患者置入何种支架，稳定型冠心病患者PCI术后的DAPT时长都应是1～6个月，具体时长视出血风险而定，缺血风险高于出血风险的患者可进行较长时间的治疗。同时，指南中还增加了高缺血风险患者长期抗血小板的推荐，即既往有心梗病史且接受药物治疗、无出血并发症者，在阿司匹林基础上延长DAPT至36个月是合理的。
韩学斌教授：
高缺血风险患者若可耐受DAPT，新指南推荐替格瑞洛60mgBid联合阿司匹林治疗12个月以上。临床医师应如何筛选适合长期DAPT的心梗患者？请杜志民教授谈谈您的见解。
杜志民教授：
PEGASUS-TIMI54研究证实了部分高缺血风险人群（如多支血管病变、2次以上心梗史、合并糖尿病、合并慢性肾脏病及年龄65岁），延长DAPT（低剂量阿司匹林联合60mg或90mg替格瑞洛）时长至36个月，可显著降低心血管死亡、心梗或卒中风险。研究结果使我们重新审视了高缺血风险患者抗血小板治疗的时程。
韩学斌教授：
适合延长DAPT的患者如何选择P2Y12受体拮抗剂？请刘强教授和于波教授谈谈各自的经验。
刘强教授：
替格瑞洛是一种无需代谢激活的非前体药物，可快速且强效地发挥作用。PEGASUS-TIMI54研究探讨了替格瑞洛联合阿司匹林的双抗治疗对心梗后患者临床结局的改善情况。研究纳入例心梗发病时间在1~3年内的患者，接受低剂量阿司匹林治疗，并按1：1：1随机分入替格瑞洛90mg组、替格瑞洛60mg组和安慰剂组。结果显示，使用替格瑞洛的DAPT治疗延长至33个月，有效减少了心血管死亡、心梗或卒中的主要疗效终点。替格瑞洛90mg和60mg相比，有效性相似，而60mg在部分出血事件方面更具有优势。
目前替格瑞洛60mg新的适应证已被CFDA批准，希望将来能看到在中国人群中所进行的更多研究，为临床实践提供更多指导。
目前其余抗血小板药物延长DAPT的获益主要来自亚组分析，并无直接证据。DAPT研究仅包含大概10%的STEMI患者，在亚组中延长氯吡格雷或普拉格雷治疗从12个月至30个月未显示获益。因此，指南未建议使用氯吡格雷或普拉格雷超过1年。
替格瑞洛是目前为数不多有直接证据可以证实延长DAPT获益的抗血小板药物。当前指南要求DAPT时间至少12个月，但PEGASUS-TIMI54研究提示，延长DAPT至33个月时仍有获益。33个月后，仍需继续对患者进行缺血与出血的风险评估，以决定是否继续DAPT治疗，最大程度避免缺血事件和冠脉不良事件的发生。
韩学斌教授：
合并糖尿病、慢性肾脏病或外周动脉病变的患者，应如何给予DAPT治疗？请于波教授介绍一下。
于波教授：
上述缺血高危人群DAPT治疗的循证医学证据可参照PEGASUS-TIMI54研究。该研究结果显示，延长DAPT治疗时间，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低，而未增加慢性肾脏病患者的出血风险；有心梗病史且存在外周动脉疾病，或者合并多支冠脉病变的患者，延长DAPT时长获益显著；此外，替格瑞洛显著减低了糖尿病组患者的心血管死亡达22%（HR0.78；95%CI0.61-0.99，P=0.），减低冠心病死亡达34%（HR0.66，95%CI0.48-0.91，P=0.01）。
值得一提的是，研究显示替格瑞洛60mg与90mg疗效相近，但出血风险更低。
韩学斌教授：
替格瑞洛在我国的使用越来越普遍，且已进入国家医保目录。请杜志民教授分享一下您的使用经验？
杜志民教授：
总体而言，替格瑞洛与阿司匹林的双抗治疗可显著降低主要不良心血管事件，不良反应（如呼吸困难、心动过缓）发生率低。但需要强调的是，对已发生出血或容易发生出血的患者，需结合患者的个体情况进行剂量调整。
韩学斌教授：
ESC指南将对中国的临床实践带来哪些影响？请刘强教授和杜志民教授谈谈您的看法。
刘强教授：
欧美指南的更新将指导我国的临床实践。替格瑞洛快速且高效的特点，非常适用于STEMI患者需迅速抑制血小板聚集的要求，故新版指南推荐优先选择替格瑞洛。替格瑞洛的不良反应，临床上更为多见的是小出血，而呼吸困难，患者多可耐受。
杜志民教授：
中国患者与欧美人群不完全一致，故不可直接照搬欧美指南。对于首次医疗接触时间、溶栓时间，应努力向欧美看齐；但药物副作用的防范应因地、因人制宜。希望未来中国能有大样本、高质量的循证研究影响欧美的指南制定。
韩学斌教授：
谢谢三位教授的讲解，请三位教授用一句话总结今天的内容。
于波教授：
活学活用指南。
刘强教授：
遵循指南，根据中国人群的特点，个体化处理。
杜志民教授：
临床实践中既要了解指南，更要了解患者，结合患者个体情况，选择最合理的、安全有效的治疗策略。
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