术前肠道准备的“差异性”
马上就要妇科手术了，“准备准备吧”。对多数国内患者来说住院之后各项身体检查是必须的，术前肠道准备那医院的“标配”。来美国之后看到妇科腹腔镜手术患者门诊完成检查，预约日前夜禁食，当天来院接受手术，当天回家正常饮食。术前肠道准备？不存在的。叹为观止，这得省多少事啊。要知道术前住院其中肠道准备时间就占了不少啊，据文献报道,经肛门人工灌肠法操作时间人均44.55分钟,而对于口服肠道清洁剂,虽无人工灌肠法流程复杂,但人均工作时间也需要20分钟［1］。
那目前国内的妇科术前肠道准备都有哪些呢？医院不尽相同。大致分为三部分：饮食指导：术前3天半流质饮食，术前1天流质饮食；机械性肠道准备，包括术前口服导泻剂（如聚乙二醇电解质散；磷酸钠口服溶液；甘露醇等）或术前灌肠；术前口服抗生素（如甲硝唑等）。
术前肠道准备的目的
那么这些冗长耗时的繁琐步骤是为什么呢？传统观点认为妇科手术野与肠道相邻，肠道准备可以减少肠内容物，更好的暴露手术野，并且如果术中肠道损伤或涉及肠道手术时，有效的肠道准备能降低术中肠内容物污染手术野，或肠内细菌引起术后感染甚至其他严重的并发症。
术前肠道准备的“必要性”
看起来这么重要的术前肠道准备真的是必须的吗？随着妇科腹腔镜等微创手术的普及，肠道准备的必要性一再被质疑。毕竟妇科手术中损伤肠道的可能性极低，且术前肠道准备并未降低术后感染及切口愈合不良等并发症的发生概率［2］。好的麻醉效果和术中的辅助体位足以获得良好的手术视野。
大量的文献报道证实术前肠道清理准备及术前整夜禁食并不能给治疗带好处,反而因禁食加重术中应激、增加胰岛素抵抗、延长住院时间。研究结果显示,在术前2～3h口服10%葡萄糖溶液mL,及术后早期饮水、进食,不但没增加术中胃内容物返流及导致患者窒息的风险,反而降低胰岛素抵抗，减轻患者紧张焦虑情绪、饥饿感和恐惧的心理,有利于术后肠道蠕动功能的恢复,缩短肠鸣音恢复时问和术后排便时间,有利于术后患者的康复［3］.越来越多的报道支持术前无需严格的肠道准备，并得到了国内外外科专家的共识［4、5］。妇科领域的大量研究也证实妇科良性疾病手术前机械性肠道准备和灌肠均不能改善术中视野和手术难度，应该被放弃［6-9］。
看来我们认为的术前肠道准备更像一场仪式而不是必要的。
术前肠道准备的“最终判决”
既然专家支持大多数妇科手术都无需严格的术前肠道准备，看样子我们就一起放弃这么麻烦的“仪式化”工作，省时省力啊。等等，事情可不是这么简单的喔。凡事都不能教条化，妇科手术虽然涉及肠道的可能性小，但一些特殊或复杂的妇科手术，如盆腔深部子宫内膜异位症病灶切除术、复杂的生殖道畸形的矫治、可能累及肠道的妇科肿瘤的手术治疗等，在这些手术中因可能涉及肠道手术所以术前肠道准备仍然有其临床价值。大量的研究表明，对于有计划的肠切除术的手术，口服抗生素及肠道准备可降低结直肠手术的术后感染率［10］，但单独的机械性肠道准备则没有这样的效果［11］。甚至在结肠手术中如果结合口服抗生素，肠道准备能降低手术部位感染率、降低吻合口的裂开的可能、肠梗阻率，缩短住院时间,甚至改善肿瘤的复发［12］。因此，在一系列快速康复指南中建议放弃常规的机械性肠道准备［13］，而使用口服抗生剂加肠道准备的组合来降低结直肠手术后感染的风险，改善愈后［12、14、15］。
这真是件伤脑筋的事啊，究竟是应该术前肠道准备还是不用呢？对于这个问题国外学者和我们一样有过纠结。就像开车经过一座河上的桥，如果单独开车，来到耐久性不确定的桥梁，大多数人可能会穿过那座桥。但是，如果正在开一辆充满孩子的校车，还是毫不犹豫地绕道吧［16］。可是，总不能每辆车都当校车开啊。在我学习的贝勒医学院妇科有一个经验很值得我们国内的同行借鉴，他们先行由妇科医生评估手术的风险及难度，大多数患者都不需要进行术前肠道准备，但如果涉及到术中肠道手术的可能性大，那么会请外科医生一起参加会诊来共同讨论是否或如何进行术前的肠道准备，这样既能避免了全部的妇科手术患者都进行肠道准备所浪费的人力物力，又能兼顾特殊患者规避因遗漏了术前肠道准备所可能带来的不良愈后。
小小一个术前肠道准备居然这么大的讲究。医学是一个年轻的科学。在多年的时间里，医学发展的每一小步，医生们都需要不断的根据循证医学的证据更新自己的观念，若大家都因循守旧、墨守成规，何来医学今日的蓬勃发展呢。
作者简介郑嵘
郑嵘，女，湖北省妇幼保健院副主任医师，毕业于华中科技大学同济医学院，妇科专业硕士研究生。国家级四级腔镜培训基地培训教师。从事妇科良、恶性肿瘤的微创手术治疗，擅长宫、腹腔镜手术治疗不孕症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤等。并在国家核心期刊上发表相关文章数篇，参编著作三部。
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