本文来源：中华肿瘤杂志,,44(2):-.
磨玻璃结节(groundglassnodule,GGN)是指直径3cm被肺实质包绕的局灶性圆形或不规则密度增高影，其密度可不均匀。GGN可由炎症、活动期结核、肺内出血或早期肺癌等原因造成，多数属于良性或可疑恶性，需要随诊观察。近年随着高分辨率CT的广泛应用，越来越多的肺部GGN被检出。通过对GGN的随诊观察，我们能够动态观察其影像学特征和生物学行为的自然发展变化，进而准确指导临床实践。
目前，GGN在影像学上有多种分类方法，常用的两种方法是根据影像学密度进行分类。一种方法是按照肺窗上实性成分的大小将GGN分为纯磨玻璃结节(puregroundglassnodule,pGGN)、部分实性结节(part-solidnodule,PSN)和实性结节(solidnodule,SN)。另一种方法是将GGN分为pGGN(仅在胸部CT肺窗上有磨玻璃成分)、异质性GGN(仅在胸部CT肺窗上有密度较高的实性成分)和部分实性GGN(在胸部CT肺窗、纵隔窗上均可见实性成分)。我们现就GGN的筛查发现、影像学表现、随访过程中的发展变化规律及处理时机等方面的研究进展进行总结。
一、不同人群筛查GGN的
检出率及特点
不同地区GGN的发病率存在差异。由于各项筛查试验所纳入人群的年龄、职业、吸烟史及高危因素等不同，GGN和早期肺癌的检出率也存在差异。针对筛查人群的横断面研究结果显示，肺结节的检出率从2.1%到64.5%不等，其中包括大小不一和性质各异的各种结节，检出GGN不等于发现了早期肺癌，在筛查人群中早期肺癌的检出率为0.45%~2.1%。
韩国的回顾性队列研究显示，在名平均年龄为53.2岁的不吸烟者中，人(10.0%)检出GGN，手术后病理诊断为恶性55例，占检出GGN人数的4.5%，仅占筛查总人数的0.4%；在名平均年龄为51.3岁的吸烟者中，人(13.9%)检出GGN，手术后病理诊断为恶性例，占检出GGN人数的6.2%，占筛查总人数的0.9%。—年对中医院名中位年龄为47岁的无症状健康体检者进行低剂量CT早期肺癌筛查显示，例(66.7%)检出至少1个非钙化结节，基线检出肺癌26例(0.6%)，其中Ⅰ期肺癌19例。例GGN检出者的个GGN接受0.5~40个月随访，其中个(91.2%)GGN稳定或无明显变化，个(6.0%)GGN缩小或消失。对—年国内6家医院职工体检资料的回顾性研究显示，名职工中，人(2.0%)检出GGN，其中女性的GGN检出率高于男性(分别为2.5%和1.3%)，非吸烟者的GGN检出率高于吸烟者(分别为2.2%和1.4%)。上海医院对名45~70岁有肺癌相关高危因素人群开展的低剂量胸部CT筛查结果显示，人(22.9%)检出GGN，在2年的随访期内有51例(1.5%)肺部结节诊断为肺癌。
在亚洲人群中，GGN的发生有其特点，患者多为非吸烟女性，常无症状，恶性结节常见的组织学亚型为腺癌。根据GGN的数目，可分为孤立性GGN和多发性GGN。多达20%的GGN患者为多发性GGN。临床上多发性GGN类型较多，包括多个磨玻璃影、实性结节(solidnodule,SN)伴GGN、GGN与混合性GGN(含有实性和GGN成分)等不同组合。
二、GGN发生发展不同阶段的
研究进展
依据GGN的发生演进过程和临床诊疗流程，可将其诊疗阶段简单分为生物学发病期(发现前期)、随诊观察期、临床治疗期、术后随访期，各期GGN在影像学上存在大小和形态特征等方面的变化，随着疾病进展表现为结节逐渐增大、出现实性成分、分叶、毛刺、胸膜牵拉等。在病理学上，表现为GGN的肺腺癌其发生发展遵循不典型增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)→原位腺癌(adenocarcinomasinsitu,AIS)→微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)→浸润性腺癌(invasiveadenocarcinoma,IA)的多阶段渐进模式。
(一)生物学发病期(发现前期)
指患者肺部已出现微小GGN，但影像学检查不易发现或因未及时检查未能发现的阶段。在此阶段，患者无任何临床症状，重点在于通过影像学筛查以提高GGN的早期检出率。目前尚无较敏感的非影像学筛查手段，未来液体活检、高通量测序等技术的进一步发展可能有助于此期的诊断，早期诊断生物标志物将有助于早期发现GGN。
(二)随诊观察期
指患者已行基线胸部CT筛查，发现了肺内有磨玻璃影，如果结节过小(1cm)或为排除炎症或出血导致的良性病变，通常需要短期(3~6个月)随访或经验性抗生素治疗后再复查，而非直接接受干预性治疗。此期GGN的临床分期常为临床原位腺癌(clinicalcarcinomainsitu,cTis)和临床微小浸润性腺癌(clinicalminimallyinvasiveadenocarcinoma,cT1mi)。多数患者需行至少2次以上的影像学随诊，主要是为了评估GGN在随诊中发生的变化，进行良恶性鉴别。因此，借助人工智能、功能影像学、生物标志物等多种手段可能有助于GGN精细化评估。
1．GGN随诊中发展变化的相关研究：
自年至今，已有20余项关于GGN随诊中发展变化的研究。多项队列研究结果显示，绝大多数pGGN或实性成分5mm的PSN在5~10年的观察期内进展缓慢。在多数研究中所采用的GGN增长判断标准为：(1)实性成分较基线至少增加2mm；(2)总平均直径增加至少2mm；(3)同时满足(1)和(2)。多项筛查试验结果显示，6mm微结节的检出率为1.2%~2.6%，从影像学发现至诊断为肺癌的平均时间为2年。多项回顾性研究表明，行胸部CT随诊观察2年、3年及8年后，GGN发生影像学上增长的百分比分别为21.0%、26.3%和78.2%。pGGN观察5年增长的百分比为9.8%~51.6%。非浸润性PSN观察2年以上增长的百分比为23.6%，观察4年以上增长的百分比为26.3%~48.0%。浸润性PSN观察2~3年增长的百分比为19.7%~26.9%。稳定3年以上的PSN6年内增长的百分比为3.3%，稳定5年以上的PSN10年内增长的百分比为2.1%~13.0%。
定期行胸部CT随访是监测GGN发展的重要手段。3项针对pGGN发展进程的研究证实了pGGN的惰性生物学行为，为pGGN的规律随访策略奠定了基础。对影像学显示为非浸润性(实性成分5mm)的PSN，随访观察有助于手术时机的判断。影像学显示有浸润性的GGN恶性风险较高，但仍可进行密切随访观察，发现变化后再进行手术治疗其风险仍然可以接受。对于长期随访稳定的GGN，部分可以在发生变化后再行手术治疗，大部分持续存在且无变化的GGN可能暂时无需手术干预。因此，这部分惰性生物学行为的GGN应谨慎考虑过早进行手术治疗。
多发性GGN的演化进程同样是临床研究的重要方向。既往研究证实，多数多发性GGN的病理学表现为同期多原发肺癌。多发性GGN病灶之间异质性较高，包括多个GGN、GGN伴实性结节或部分实性结节等不同类型。韩国的一项研究显示，多发GGN在3年内均出现不同程度的增长，同一患者体内不同GGN的增长均不同。基因测序显示，多发性GGN中各GGN间的驱动基因存在较大差异，手术切除标本对于细致评估多发性GGN的进化具有重要意义。
2．GGN随访周期及策略的相关研究：
研究表明，pGGN生长缓慢且预后良好，但影像学表现为磨玻璃成分与部分实性成分混合的PSN可能是GGN中的一类特殊类型，且磨玻璃影成分占比与临床预后密切相关。
孤立性pGGN预后最好，因此目前多数指南推荐对pGGN的随访间隔为1年。对异质性GGN的随访间隔为6个月，对PSN的随访间隔为3个月。影像学显示非浸润性的PSN恶性程度较低且进展缓慢，较少发展至恶性程度较高的实体瘤，可行密切胸部CT随访观察，但SN、影像学浸润性PSN更多表现为浸润性和增长较快的恶性肿瘤，应及时手术治疗。
多中心研究显示，胸部CT肺窗出现8mm的实性成分或纵隔窗出现6mm的实性成分可能与GGN的组织病理学浸润性有关。日本的一项单中心回顾性研究表明，纵隔窗实性成分占比(consolidationtumorratio,CTR)8mm可能预示着更好的预后，影像学采用这一界值可能可以区分IA与浸润前病变。另外，病理学在浸润程度上将5mm作为MIA与IA的分界。因此，早期肺癌筛查指南将5mm作为决定SN后续筛查方式的分界值，将6~8mm作为PSN后续筛查方式的分界值。
Sawada等分析了例在5年随访观察期内保持稳定的pGGN的进展情况，其中约13%患者的GGN平均随访8.2年出现了不同程度的增长，16%患者的GGN在随访期内出现了实性成分，异质性GGN均在3年内出现增长或改变。影像学非浸润性GGN(CTR50%)约7%在随访3年后出现增长或改变。目前，美国国家综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)和Fleischner指南均不推荐对稳定5年以上的GGN继续进行随访，然而有研究显示，更长期的随访对于此类患者是有必要的。
对于多发性GGN，应对每个病灶先进行评估，然后依据风险程度筛选出主病灶，参照单发GGN的标准制定更为个体化的随访策略。基于目前的随访策略，今后可能需要根据不同GGN的发病特点和亚型制定更加详细的随访间期。
3．随诊中GGN影像学评估方法的相关研究：
目前，各大指南均推荐对高危人群进行胸部薄层CT的评估。孤立性GGN的影像学评估侧重于对GGN良恶性的判断，准确的判断能够为治疗方法的选择提供可靠的保障，而多发性GGN也迫切需要一种可靠准确的评估方法。在临床实践中，GGN良恶性的判断十分具有挑战性，虽然很多学者针对不同人群建立了多种预测模型，然而多数模型的适用性和可靠性较差。年，美国放射学会提出了肺影像报告和数据系统(lungimagingreportinganddatasystem,Lung-RADS)1.1版，旨在对GGN的影像学评估进行标准化和结构化，促进GGN的影像学研究。我国学者也根据病理学浸润程度提出PSN的影像学报告分级系统，以实现不同风险PSN的分层管理。
在随诊观察期内对GGN发展变化的准确评估离不开精细的影像学检查，特别是对亚厘米GGN，高分辨率胸部CT必不可少。近年来，超高分辨率CT的逐步应用将影像学检查获取的信息量提升了一个量级，其影像矩阵可达×，重建层厚为0.67mm。有研究显示，超高分辨率CT的GGN检出率、特征辨识度和诊断准确性均优于传统CT，在评估GGN方面有较大优势。
虽然影像学描述GGN的参数较多，但是在目前的临床实践中，大部分影像学报告并未纳入与GGN生物学行为相关的指标。除结节密度、结节直径外，随访观察过程中需密切
