作者：卿海
本文发表于:中华口腔医学杂志,,52(12):-
DOI:10./cma.j.issn.?..12.
口腔修复学科的定义为：对口腔和颌面部组织缺损缺失的患者，通过使用生物相容性的替代物进行诊断、设计、修复和维护其口腔功能、舒适和健康。口腔修复学专科是美国牙科学会（AmericanDentalAssociation，ADA）目前认可的9个口腔专科之一，并且有全国统一的标准规范口腔修复专科住院医师的招生、录取和培养。
美国口腔修复专科住院医师的培养历史悠久。年口腔修复专科医师成立美国全口义齿协会，年该协会帮助并促进美国口腔修复学委员会（AmericanBoardofProsthodontics，ABP）建立，年协助口腔修复学科、口腔颌面外科、儿童口腔科和牙周科成为第一批被ADA认可的口腔专科。截止至年，全美共有注册口腔医师人，其中全科口腔医师人，专科口腔医师人，口腔修复专科医师人，通过ABP考核认证的修复专科医师仅人（截止至年10月），且其中一部分不在美国境内执业。
美国的口腔修复专业协会包括修复学会（AcademyofProsthodontics）、美国修复医师学会（TheAmericanCollegeofProsthodontics，ACP）以及美国修复协会（AmericanProsthodonticSociety，APS）。这些协会以修复专科医师为主，围绕口腔修复学开展学术会议及活动，也允许其他专科医师及全科口腔医师参加。但是只有ABP考核认证的修复专科医师才能作为Fellow会员参加ACP。
中国近年来才建立住院医师规培制度，如果能借鉴其他国家的成功经验及教训，对于有效、合理地发展自己的口腔修复专科培养标准、培养制度及方法应有一定帮助。任延方已详细介绍了美国口腔颌面外科住院医师的培养制度和方法，以及美国牙科教育认证委员会（CommissiononDentalAccreditation，CODA）的部分职能和专科培训项目的认证方法。口腔修复住院医师培养与口腔颌面外科住院医师培养同属CODA管理，在认证与管理制度方面有很多相似之处，重复的部分本文将不再赘述，下文将着重介绍口腔修复学科的特殊设置部分。
一、美国口腔修复专科住院医师培训项目机构的认证和认证后的监管
目前全美共有46个项目机构拥有CODA资质培养口腔修复专科医师，其中35个机构基于牙科学校，另外11医院或者政府机构，比如美国海军等。所有的项目认证都由CODA管理，认证的方式及后期的监管与口腔颌面外科一致。
二、美国口腔修复专科住院医师的招生条件、费用以及基本学制
美国口腔修复专科的招生条件由CODA规定，可以招收3类学生：①美国认证的牙科学校毕业生；②加拿大认证的牙科学校毕业生；③其他国家牙科学校毕业，由项目自主认定的能力等同于美国及加拿大牙科毕业生的国际牙科学校毕业生。
年以前口腔修复专科住院医师没有统一的申请方式，每个项目或学校使用各自的申请系统。从年开始，绝大部分口腔修复专科医师培养项目开始使用国家匹配服务（NationalMatchingServicesInc，NMS），采用NMS的第三方匹配服务完成申请人和项目单位的双向选择。NMS具体的操作方式与任延方描述的PASS服务类似。
口腔修复专科住院医师学费以及工资逐年变化很大，基于ADA目前的数据，学费平均每年大约美元，工资平均每年美元。学费及工资与项目的资金来源、公立或私立以及当地的经济消费水平有关，在全美范围内变化很大，有些项目不但没有学费，而且还对住院医师进行工资补贴。有些项目需要每年交纳高达8万多美金的学费。除学费外，口腔修复专科培养单位一般会要求住院医师购买全可调或半可调HE架、专业牙科相机、牙科放大镜、种植体配件等，这些设备也会产生一定的自付费用。
三、美国口腔修复专科住院医师项目的认证标准
美国口腔修复培训项目的认证标准包括以下6个方面。
1医院设施资源及培训效果：
这部分与美国口腔颌面外科的管理一致。主要是要求住院医师培训机构有清楚明晰的章程，可量化的评价目标、评价标准以及与章程目标相匹配的设施、财政、患者量与人力资源。
2住院医师培训项目主任及教学人员：培训项目主任如在年1月1日之后被任命且之前未担任过项目主任的，必须为由ABP认证通过的全职任教的修复专科医师教师。该主任在日程安排上必须以项目管理以及住院医师教育为主要工作。除项目主任外，其他指导教师的配比需与项目的设置目标及教学计划匹配。比如CODA要求住院医师学习固定修复、种植、口腔修复技术工艺及颞下颌关节紊乱和颌面部疼痛、颌面部缺损修复等内容，因此各培训机构必须相应配备教师，比如口腔颌面膺复体亚专科教师、口腔技师等以满足教学要求。
3设备和资源：必须有充足的临床、教学和科研设施。对口腔修复专业而言，比较特殊的是牙科技术工艺的设施以及相关教员必须齐备。CODA要求配备的牙科技工工艺设施及人员应有能力制作绝大部分该项目临床需要的修复体。一般包括烤瓷冠、活动义齿（一般不要求自己制作活动金属支架）、全瓷冠等。
4课程设置和培训周期：按照CODA的要求，口腔修复专科培训的时间至少为34个月，学员通过毕业考核后将获得口腔修复专科毕业证书。其中一部分项目机构同时提供硕士学位，此种情况一般要求学员学习35个月甚至更长。口腔修复专科住院医师毕业后才有资格申请做口腔颌面膺复体的亚专科培训项目（fellowshipprogram），时间是12个月。有些口腔修复专科培训项目将修复与膺复体项目结合在一起，住院医师毕业时将获得口腔修复专科证书及口腔颌面膺复体亚专科证书，CODA规定这种学制至少为45个月。CODA进一步规定了住院医师至少应有30%的时间用于理论学习和科研，60%的时间进行临床学习，包括直接诊疗患者或进行牙科工艺操作。
课程设置的重点强调以循证临床实践为核心，教学安排、方式方法都以强化循证医学为主旨，包括以循证临床实践为基础的正式课程、多学科交叉学习、循证文献查询和评判、针对特定临床问题的文献查询和总结等。
（1）CODA对理论课程学习方面的要求：深度理解并掌握与修复相关的疾病诊断、固定修复学、活动修复学、口腔种植学、HE学、美学、生物材料学、创伤愈合、外科原理、消毒控制、颌面部与修复种植相关的解剖和生理、诊断放射影像、修复诊断与诊疗计划。
对以下理论内容达到理解的水平：口腔病理学、应用药理学、口腔微生物学、颞下颌关节紊乱与颌面部疼痛、循证医学、新兴科技、伦理学、修复前手术治疗、口腔修复相关的老年病学、颌面膺复体学、医学急诊病学、科研方法、疼痛控制及镇静、其他口腔专业的基本知识、颅颌面生长发育、口腔摄影技巧、诊所管理、科学写作、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、教学方法学、行为科学。
（2）CODA对临床实践培训方面的要求：住院医师在对口腔修复患者进行综合诊疗时，须在以下方面达到临床胜任力（进行独立成功操作的能力）：患者的综合评估，系统性、感染性疾病以及肿瘤的基本筛查、诊断、风险评估和预后，治疗计划设置，其他口腔专科疾病的转诊，患者的具体治疗操作，诊疗结果的评价与维持。
口腔修复专科住院医师必须对如下技术达到临床胜任力：诊断治疗相对复杂的口腔修复疾病，固定修复、活动修复以及种植的治疗方式，运用循证医学原理，运用医学伦理学，口腔美学，口腔种植体的植入与修复，协调口腔疾病的综合治疗，选择和运用生物材料以达到美观，符合生物力学以及生物相容性的修复治疗，口腔修复技术工艺，诊断并通过修复方式治疗颞下颌关节紊乱病和口腔颌面部疼痛。
口腔修复专科住院医师需要对颌面膺复体诊疗有一定的经验。
在达到上述各种能力要求的过程中，项目基地应至少每半年对所有住院医师进行评价，主要评测住院医师的进步幅度、能否顺利进入下一学年度的学习、能否承担更复杂的临床工作以及能否预期达到满足毕业标准的综合能力要求。
另外，颌面膺复体亚专科作为口腔修复学的亚专科，在美国需要额外1年的学习。因此，CODA也对颌面膺复体亚专科的住院医师培训制定了要求，除需掌握修复专科的能力以外，颌面膺复体亚专科的住院医师还需要深度掌握颅颌面部缺损的病因、多学科治疗、治疗程序以及膺复体修复的计划制定、颅颌面缺损的种植修复治疗、颅颌外科手术、放射治疗以及药物治疗对口内及颌面部膺复体治疗的影响。
对以下内容达到理解：肿瘤学、头颈部肿瘤切除及重建手术、放射肿瘤学、发音与吞咽、先天或者发育颅颌畸形、高级数字化技术、膺复体生物材料。
颌面膺复体亚专科住院医师必须对如下技术达到临床胜任力：在医院手术室完成膺复体修复操作、在医院手术室环境下指导其他专业的成员完成与膺复体相关的切除以及重建手术、颅颌面缺损患者膺复体修复前、膺复体修复以及修复后的维护、指导技师完成膺复体修复、与膺复体相关的多学科会诊。
5科研：CODA要求所有的口腔修复住院医师必须参与一定的学术活动，参与科学研究以及技术革新。具体的要求由各项目单位根据自身情况定制，比如从参与学术年会、在年会上参与学术汇报或壁报展示到正规实验室或者临床科研，发表学术文章，攻读硕士学位等。
从以上可见，CODA对于口腔修复住院医师的管理主要通过项目的初期认证、认证通过后的管理及定期访查、人员设施配备及教学目标等方面进行质量控制。CODA对于修复住院医师在毕业时必须达到的理论知识、临床胜任力以及医学道德素养有清晰的标准，但是对于具体的教学安排、住院医师的具体修复操作数量及操作技巧等没有硬性的规定。只要项目单位能证明通过项目设定的教学安排与评价方法，住院医师在毕业时能达到CODA要求的临床胜任力，每个项目组可以根据自身的情况，比如所在地区的社会经济状况、患者数量及质量、自身的资源与教学理念等合理安排。比如笔者曾就读的UniversityofRochesterEastmanInstituteForOralHealth口腔修复专科住院医师项目，要求住院医师在毕业时必须至少达到个工作单位（1副局部义齿或全口义齿、1个全冠或种植体计为1个单位）。个单位必须相对均匀分布在局部义齿、全口义齿、固定修复及种植修复等四大部分。技工方面要求住院医师在第1年和第2年前半部分，必须自己做接诊患者的所有技工工艺，包括制作蜡型、铸造、烤瓷、充胶等。在第2年年中考核后，可以选择性地减少一些技工工艺工作量，投入更多时间到科研与临床中。
随着基础科学与技术工艺的进步，口腔修复学本身也在与时俱进。因此口腔修复住院医师的理论及临床能力标准也需要相应调整。CODA作为标准设定机构每隔一段时间会进行再评估，对标准做相应的调改。比如年前后，口腔种植手术的临床胜任力被写进口腔修复住院医师的培训要求，因此美国各住院医师项目组也在年前后对教学安排进行调整，如增加外科种植医师作为教员、增加种植外科课程及种植外科的临床设备等。
四、美国口腔修复专科住院医师的专科学会认证
口腔修复住院医师培训合格完成后（或在住院医师培训的最后1年），可以进一步参加ABP的认证考试，考试通过后即可成为ABP认证的修复医师。与医学以及口腔医学其他专科一样，口腔修复专科认证是定义口腔修复学专科、认证口腔修复专科医师、肯定专科医师优越的专科技能的方法。如果没有专科认证，就很难保证专科的专业性和独特性。认证通过率也可以用于间接评价口腔修复住院医师培训项目的教学质量。
1参加认证考试的资格：
ABP要求能被专科认证的口腔修复医师必须是美国或者加拿大牙科教育认证委员会认证通过的口腔修复住院医师培训项目的毕业生。同时规定在这些项目内即将毕业的第3年口腔修复医师即可开始申请认证及参加部分考试。完成全部考试要求并获得专科认证须在住院医师毕业以后。
2考试内容及安排：认证考试共包含A、B、C、D4个部分。
（1）A部分：计算机考试。考试内容基于CODA对口腔修复专科培训项目的考核标准。主要题型是多选题。以衡量考生的知识储存为主。
（2）B部分：病例展示及答辩。该部分由3个病例答辩组成，每个病例答辩都包含20min的病例展示、考生通过幻灯片展示本人做的病例及40min的评委提问及答辩。
在3个病例中，ABP要求考生至少完成1个病例的技工工艺工作。3个病例包括：①活动固定联合修复，ABP要求在此病例中，考生必须完成1副活动义齿（包含上颌充填式膺复体）以及4个牙冠；②固定修复咬合重建，ABP要求在此病例中，考生必须完成14个单位的固定修复，其中6个单位必须在天然牙上；③全口义齿，ABP要求在此病例中，考生必须完成至少1副全口义齿（包含全口充填式膺复体），或全口覆盖义齿。
（3）C部分：临床情景题面试。该部分包含3组，每组20min的口试题。两位ABP的考官给考生展示1例口腔临床病例，然后根据预先设置好的问题依次提问。问题设计包含诊断、治疗计划、治疗、预期、治疗成果和治疗维持各个方面。
（4）D部分：口腔种植学测试。此部分包含3个小部分，每个小部分20min。①考生先展示自己完成的1例口腔种植修复病例，要求至少有2枚以上种植体；②基于标准化试题的面试；③考官自由提问，考生答辩。
3认证方法：由于修复医师的工作地点、工作方式以及社会经济情况的差异，有时很难收集到满意和完整的B部分3个病例，因此ABP在考生申请认证批准后，允许考生可以选择3种途径完成考试。
（1）途径一：完成A部分和B部分全部3个完整病例。
（2）途径二：完成A部分、B部分任意2个病例和C部分。
（3）途径三：完成A部分、B部分任意2个病例和D部分。
4考试费用：考试费用共计美元（年）。考试地点如果在外地，需要考生自己负担旅费及住宿。
中国刚刚开展口腔住院医师的临床规范化培训，可以参考国外已有的经验，更需要结合中国国情量身定做。比如可以借鉴CODA对专科住院医师培训项目的师资硬件要求，以控制及提高中国自己的口腔专科医师培训。就笔者愚见，在国家发展初期，口腔医师数量较少，可能社会对全科医师的需求量更大；随着经济的发展，人民生活水平的提高，专科医师在提供高、精、尖的口腔卫生服务、教学或科研中将起到更好的作用。因此，可以借鉴CODA在口腔修复的招生和教学标准制定方面的经验，控制修复专科医师的培养数量及质量，保证为社会提供足够数量的口腔修复专科医师以诊治口腔修复相关的复杂病例；控制培养目标并通过后继的专科认证，保证口腔修复专科医师的培养及素质不同于口腔全科医师。关于口腔专科医师的待遇，在美国政府机构以及一些大型医疗机构有规定：专科医师的薪金一般高于全科医师，同时医疗保险对专科医师的补偿率也相对较高。中国在对专科住院医师培训进行改革的同时，也可以结合国情在相应的专科医师待遇方面进行调整。
志谢 UniversityofRochester任延方教授对本文的悉心修改和指导
利益冲突 无
（参考文献略）
卿海博士，美国口腔修复协会学术委员，美国认证修复专科医师，美国费城Temple大学牙学院修复科固定修复临床主任，助理教授。教育经历：至年，美国罗切斯特大学牙学院修复专业住院医师；至年四川大学华西口腔医学院修复学博士；至年四川大学华西口腔医学院7年制本硕连读。工作经历：年至今，美国费城Temple大学牙学院修复科固定修复临床主任，助理教授，主管固定修复临床以及固定修复教学，美国Temple大学牙学院种植继续教育讲师；至年，美国罗切斯特大学牙学院修复专业住院医师。年至今，任TheInternationalJournalofOralMaxillofacialImplants，JournalofProsthodontics，OpenDentalJournal,EuropeanJournalofOralSciences等杂志审稿人。曾获美国Temple大学牙学院研究奖（）、第11届国际骨生物力学会议青年杰出研究人员奖（）及美国骨年会青年杰出研究人员旅行基金奖（）。以第一作者及通信作者发表SCI论文数篇。
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