一、证据质量降级因素
GRADE对证据质量的判断始于研究设计，并将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级。一般情况下，没有严重缺陷的随机对照试验的起始证据质量为高（即A级），但当其存在较大偏倚或严重缺陷时，则需要考虑从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚这五个方面来对其证据质量进行降级[1]。
1.偏倚风险
偏倚风险考察的是纳入研究的设计、实施与测量[2]，即纳入研究的方法学质量。当前针对随机对照试验的偏倚风险评估使用最广泛的工具是Cochrane系统评价指导手册[3]推荐的偏倚风险（riskofbias，ROB）工具，主要包括随机方法、分配隐藏、盲法、不完整结局数据和选择性报告5个方面的评估，如不满足，则考虑对其降级。而对于非随机对照临床试验的质量评价，目前国际上最新应用的为Cochrane协作网提出的非随机对照临床试验偏倚风险评估工具(acochraneriskofBiasassessmenttoolfornon-randomizedstudiesofinterventions，ACROBAT-NRSI)量表[4]。
2.不一致性
不一致性考察的是系统评价纳入不同研究结果间的一致程度[5]。如不同研究间存在大相径庭的结果，又没有合理的解释原因时，则需要考虑对其降级。异质性合理解释可包括临床异质性和方法学异质性。临床异质性可能来源于人群（如药物在重症患者中的疗效可能更显著）、干预措施（如较高药物剂量的效果更显著）或结局指标（如随时间推移疗效减小）的不同。方法学异质性主要是由上述偏倚风险中提到的“随机、分配隐藏、盲法、不完整结局数据和选择性报告”在不同研究之间完成质量的差异造成的。异质性可通过目测点估计值间距离以及95%可信区间的重叠程度来判断研究差异大小，如果不同研究点估计值距离小，可信区间的重叠度好，则说明纳入研究的异质性小，不考虑降级。另外更为准确的方法是通过异质性检验，如Q检验、卡方检验（定性检验）以及I2（定量检验）来判断。
3.间接性
间接性考察的是纳入研究回答的问题与系统评价北京治疗白癜风的有效方法贵阳儿童白癜风
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