卢喜烈教授精彩心电系列之十九
《中国心电图标准化势在必行》
朱金秀、卢喜烈、谭学瑞
汕头大医院
医院
自年英国生理学家Waller应用汞毛细血管静电计记录到人类第一份心电图，至年荷兰生理学家、心电图之父Einthoven提出心电图标准肢体导联概念，经过几代人的不断创新和完善，如今，历经逾百年心电图已经成为临床四大常规检查项目之一。
年中国医医院首次将心电图机引入国内，年医院黄宛教授将旧式心电图机改造为单极导联心电图机，自此，中国的心电图技术与世界心电图技术同步发展，已经逐步发展为一门独立学科，广泛应用于临床检查以及科学研究。
我国幅员辽阔、人口众多，每天产生着海量的心电图信息资料，心电图检查在临床工作中发挥着重要的无可替代的作用。然而，遗憾的是至今没有国人的心电图标准。
什么是标准？标准有哪些特征呢？一般认为，标准应基于客观存在，必须来源于实践，并经实践检验，具有普遍适用性、较简易、方便掌握、客观、现实等特点。
我国总人口超13亿，在这样一个人口大国建立基于大宗人群研究的普遍适用标准十分困难。
首先涉及到最基本的分层问题，比如：民族差异、地域差异、年龄性别差异等。所以，要建立我们国家的心电图标准工作量巨大，需要政府支持，心电图专家、企业家、学术活动家及广大心电图工作者共同参与，齐心协力、义不容辞地开展研究工作。
心电图标准化的建立可以借鉴其它专业方向的工作经验，例如，自年开始，美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会（JNC），连续发布并更新高血压治疗指南，年已完成第8次报告，即JNC8。从推荐利尿剂作为高血压治疗的基本用药，到利尿剂+β阻滞剂的分步疗法，A、B、C、D（ACEI、β阻滞剂、CCB、利尿剂）为首选的个体化治疗到目前的联合用药，复方制剂的推荐，都是根据大规模临床试验结果（即循证医学），不断修订完善与发展的，真正做到了科学、客观、与时俱进。我国高血压联盟自年10月以来也已经发布了5版中国高血压防治指南。
国内外心血管领域近年来发布了大量的有临床实践意义的指南共识，但尚缺乏真正通行的标准。截止到年四月，卫生部下发的临床路径病种涉及22个专业个病种，以使临床诊断、治疗的规范化和操作层面上高度归一化，这即是标准的作用。
回顾心电图发展史，每一次里程碑都与标准、至少与标准的需要相伴行。心电图作为一个持续发展的学科，结构上已趋于完善。但心电学仍不断有新发现、新概念提出，例如，Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征等，并由此发现了一大类遗传性心律失常。所以，心电图学作为不断创新、不断发展的学科，有广泛的学习和研究空间。
建立心电图标准有必要性、迫切性、现实性、可行性以及不断发展和更新的特性。标准化的制定首先必须在基础条件上加以控制，如：软硬件的设计。
心电图标准化内容至少应包括：
①机器；
②操作方法；
③测量方法；
④结果判断、诊断及专科标准。
同时，专科标准的提出，也对医学工程提出了新要求，再发展新技术，创造符合标准的新机器。所以，标准化是一个不断循环发展的过程。
目前，我们应用的多为“洋为中用”的标准，这些舶来的标准，未必适合国人，只可做为参考和借鉴。年～年，AHA、ACC、HRS联合推出了关于心电图标准化文件（以下简称文件）及心电图标准化及解析。国内多位学者、教授对此文件进行解读。文件主要涵盖心电图技术、心电图诊断名称、室内传导障碍，ST段、T波、U波、QT间期、心腔肥大和急性心肌缺血/梗死等内容。
文件中心电图技术，主要为生物医学工程技术，包括数字模型技术、滤波技术采集、传输、储存，也包括导联系统的标准化。心电图术语主要与诊断有关，术语的统一、标准化，准确的使用有益于规范心电图学各类报告、文书。问题的关键在于此文件并未明确规定何种情况下，该使用何种诊断术语。因此，名词的统一并不意味着内涵的一致，大量工作有待完成。
关于室内传导障碍，该标准考虑了年龄分层问题，对QRS时限、平均额面电轴进行了新定义。该标准还提出不推荐使用的“Mahaim”型预激以及不典型左束支、双束支、左间隔支阻滞和Brugada波等诊断术语；QRS波群测量：①精确度：以ms为单位；②排除影响因素；③理解年龄的影响，并制定新定义；④电轴的显著偏移有诊断意义。
文件提出各波段问题涉及：①ST段的测量、描述与判断；②T波异常分为倒置、深倒置、巨大倒置、平坦、低平5种类型；③QT离散度为含糊概念，不建议包括在心电图报告中。
文件强调了ST段改变的临床意义以及偏移标准，并指出ST段的偏移范围与性别、年龄、心电图导联导联有关。文件共包含7个关键问题：①振幅以mm为单位，而不是mV；②心电图诊断地位不可替代，但标准必须被证实有效；③QRS振幅应按年龄进行分层；④不使用“扩大”，而称为肥厚；⑤不使用“劳损”，而称“继发ST-T改变”；⑥儿童应用特殊诊断标准；⑦合并束支阻滞时诊断需慎重。
另外，Cabrera提出肢体导联排列顺序从左到右为aVL、I、aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ，ST段在不同导联或ST段空间向量的改变对于定位缺血部位、受累冠脉分支有临床价值；缺血后，T波倒置发生在V2-V4导联提示LAD近端严重狭窄；合并束支阻滞时，ST段与QRS主波同向改变，特异性高，敏感性差，反向改变诊断的特异性、敏感性差均差；陈旧性心梗范围评估，建议用Selvester10导联54项标准方法。此标准的提出，进一步完善了心电图检查这一重要的临床检查工具在临床诊断中的意义。
我国拥有世界五分之一的人口，却一直在沿用未经我国充分验证“适用性”的国外的标准。引进标准的适用性是亟待商榷的问题。我们引进的应该是科学思想、科学态度和科学技术，而不是标准本身。年，医院郭继鸿教授牵头的“中国正常成人心电数据库项目”的启动，为我国建立本土的心电图标准奠定了基础。心电图标准化仍有许多领域等我们去开发、研究。心电图标准化建设大有可为，同时也任重道远。
卢喜烈教授介绍卢喜烈教授，从事心电图相关工作45年。医院主任技师。现任中国医师协会心电技术培训专家委员会主任委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会副主任委员、动态心电图专业委员会主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会心电图学组副组长等职，是《实用心电学杂志》主编以及多种其他杂志的编审编委。目前为国家级继续医学教育心电学新进展项目负责人、中国医师协会心电技术培训项目负责人。
曾主编心电学专业著作46部，全军和国家级继续医学教育心电学新进展教材11卷，发表科研论文余篇。
他率先提出12导联同步动态心电图的概念，阐明了12导联同步动态心电图的理论；领导的课题组率先研制出国际领先水平的高采样率的12导联同步动态心电图仪器并应用于临床，于年被中国医药生物技术协会心电学技术分会授予“心电学终身成就奖”。
卢喜烈教授是我国著名的心电专家。
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