作者：虎群盛-医院
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参考文献：HussainN,HussainFN,SermerC,etal.Antegradeversusretrogradenailingtechniquesandtrochantericversuspiriformisintramedullarynailingentrypointsforfemoralshaftfractures:asystematicreviewandmeta-analysis[J].CanadianJournalofSurgery,,60(1):19-29.
髓内钉固定是股骨干骨折的治疗金标准，选择合适的入钉点可以让插钉更方便、复位更顺利，也能防止一些并发症的发生。在股骨髓内钉的固定中，有正打和倒打两种方式；根据入钉点的不同，正打髓内钉又有梨状窝入钉和大转子入钉两种。正打和倒打、梨状窝入钉和大转子入钉，它们对临床究竟有什么影响呢？美国的Hussain在近期的CanadianJournalofSurgery上发表了Meta分析，纳入15篇研究，给出了答案。
作者在年11月对Medline、Embase、Cochrane、OTA、AAOS等网站和数据库进行了系统检索，按照循证医学方法进行文献筛选和数据提取，从项研究中纳入15篇文献或摘要，其中2篇为摘要。比较正打和倒打的研究有11篇，比较大转子和梨状窝入钉的研究有4篇。患者的年龄范围在21.75-52.15岁，男性比例在55%-91%之间，BMI在24-29之间，随访率在14%-%。
手术时间
6篇研究（例患者）比较正打和倒打的区别。其中4篇（例）研究被纳入统计分析，两组患者在手术时间上不存在显著差异。
2篇研究（例患者）比较了大转子入钉点和梨状窝入钉点。大转子入钉点的手术时间平均要比梨状窝入钉点少14分钟，具有显著统计学差异。
失血量
4篇研究比较了正打和倒打的失血量，但是由于文献没有报道P值和/或范围，无法提取数据进行统计分析。有人研究发现正打失血量多，但也有学者发现并无显著差异。
骨折愈合
6篇研究（例）比较了正打和倒打的区别，没有发现骨折愈合率方面存在显著差异。
4篇研究报道了大转子入钉和梨状窝入钉的骨折愈合情况。纳入数据分析的有3篇（例），未发现不同入钉点之间存在显著差异。
对位不良和股骨短缩
一般将任何平面上成角超过5°归为对位不良。
6篇研究（例）比较了正打和倒打，并未发现显著差异。
2篇研究（例）比较了大转子和梨状窝入钉，也未发现显著差异。
疼痛
3篇研究（例）比较了正打和倒打时膝关节的疼痛情况。正打钉时膝关节的疼痛较少。
2篇研究（例）比较了正打和倒打时髋部和大腿疼痛情况。正打钉时髋部/大腿疼痛明显多于倒打钉。
没有研究比较大转子入钉和梨状窝入钉时的疼痛区别。
再手术率和动力化
在比较正打和倒打的研究中，没有发现再手术率和动力化存在明显统计学差别。
功能评分
不同研究采用不同评分，无法提取数据进行分析。
3项研究比较了正打和倒打。其中1项显示倒打钉的膝关节评分明显较差。
3项研究比较大转子和梨状窝入钉的功能情况，均未发现有显著差异。1项研究发现大转子入钉髋关节功能更好。
死亡率和并发症
没有发现正打和倒打，大转子入钉和梨状窝入钉在死亡率上存在明显差异。
3项研究比较了异位骨化情况，正打的风险要明显高于倒打，但只有1项研究报道了异位骨化合并的症状情况，10例患者中只有1例合并症状。
大转子和梨状窝入钉异位骨化发生率的研究有1项，并未发现现在差异。
在伤口感染、神经损伤、步态畸形等并发症方面因为数据较少无法进行比较。
作者总结认为：由于文献的证据等级较低，数据结果存在一些异质性，虽然发现了正打和倒打、大转子入钉和梨状窝入钉之间在疗效方面存在一些区别，但无法证明哪种方式更为优良。建议手术医生根据个人喜好、手术技巧熟练度以及患者、骨折的特点来综合选择入钉点。
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