《Neurosurgery》杂志年2月17日在线发表.美国、加拿大、意大利、瑞士、英国、法国、日本的GraffeoCS,SahgalA,DeSallesA,等12位著名放射外科专家联合撰写的《Spetzler-Martin分级I级和II级脑动静脉畸形的立体定向放射外科治疗:国际立体定向放射外科学会(ISRS)实践指南。StereotacticRadiosurgeryforSpetzler-MartinGradeIandIIArteriovenousMalformations:InternationalSocietyofStereotacticRadiosurgery(ISRS)PracticeGuideline.》（doi:10./neuros/nyaa.）。尚未发表过关于立体定向放射外科(SRS)治疗Spetzler-Martin分级I-II级脑动静脉畸形(AVMs)的指南。在系统文献综述的基础上，建立I-II级AVMs的SRS治疗指南。按系统综述和荟萃（meta）分析的报告首选项目(PRISMA)对Medline、Embase和Scopus中在-年期间发表的关于SRS治疗I-II级脑动静脉畸形，且有24个月随访的发表的文献进行综合检索。主要终点为闭塞和出现，次要结果中包括Spetzler-Martin参数、剂量测量变量和“极佳的(excellent)”结果(定义为没有SRS治疗后新的功能障碍的完全闭塞)。共筛选出篇文献摘要，其中有8篇文章被纳入(n=1.2级循证证据；n=7，4级循证证据)，共有处AVMs，其中例(76%)符合2级分级。例(80%)达到闭塞，中位37个月；中位随访68个月，66例发生出血(6%)，78%未有过出血的患者有完全闭塞。在例II级AVMs中，例有报道Spetzler-Martin参数:例位于大脑重要功能区，例有深静脉引流，总计有/(82%)属SRS治疗的高风险的II级AVMs。关于I-II级AVM的SRS文献质量低，解释有限。我们谨慎地观察到，SRS治疗似乎是一种安全、有效的治疗I-II级AVM的方法，特别是对于深部或重要功能区的病灶，可以被认为是一种一线治疗方法。先前发表的文献可能受到选择偏倚的影响，对适合的(favorable)AVMs的患者进行切除，而这样做则会增加患者的并发症和不闭塞的风险，从而患者被不成比例地转来接受SRS治疗。脑动静脉畸形（AVMs）是先天性血管病变，估计每10万人-年的发病率为1.12-1.34人。每年有大约2%-4%的典型AVMs破裂。最佳的AVM治疗方法仍存在争议，作出决定时经常会涉及对病变大小、位置、血管构筑、表现、合并症和患者偏好的复杂计算。如果手术成功，显微外科手术的好处是可以立即治愈，这种好处可以与发生术后神经功能障碍的风险相权衡。相比之下，立体定向放射外科治疗(SRS)显著降低了与治疗相关的并发症的风险，但照射到闭塞之间的潜伏期会导致患者在一段时间内仍保持在有出血风险的基线。已有无数的评分系统被提出用于AVM的风险分层，包括具有手术特异性的Spetzler-Martin分级和Lawton-Young补充分级，以及具有SRS治疗特异性的放射外科治疗AVM评分(RBAS)、弗吉尼亚放射外科治疗AVM评分(VRAS)、海德堡评分(Heidelberg评分)和质子放射外科AVM评分。Spetzler-Martin分级I-II级的脑动静脉畸形（AVMs），统称Spetzler-Ponce分级A级脑动静脉畸形（AVMs），一直是特别有争议的有关最佳治疗的争论的来源。I级AVM3cm，位置不在重要功能区，有浅表的而不在深部的引流。而II级AVM则表现出上述三种特征中的一种，因此，II级AVM人群存在相当大的异质性。这种多样性的后果之一是，在已发表的外科手术研究系列中，显示出存在一定程度的选择性偏倚的趋势，对于较大的、而不是重要功能区的或较深部的II级AVMs首选切除手术。尽管如此，脑血管病团体的共识继续广泛促进着对I-II级AVMs的切除。SRS治疗是AVMs治疗的一种既定模式，它向病灶提供高度适形形的单次或低分割剂量的辐射照射，导致随时间变化的闭塞，且将治疗副作用的风险最小化。目前，还没有共识指南发表，以在关键的I-II级人群中告知SRS治疗。相应的，本研究的目的旨在在国际立体定向放射外科学会(ISRS)的系统文献综述的基础上，为I-II级AVMs建立SRS实践指南。方法我们根据系统综述和荟萃分析(PRISMA)指南的首选报告项目对文献进行了系统综述。这些共识性综述不应被认为包括所有的医疗方法或排除其他能合理地获得相似的结果的方法或医疗。医生必须对个体患者根据特点和情况做出最终判断。遵守这一指南并不能保证在任何情况下都能成功治疗。本指南的作者和ISRS学会对本报告所含的资料、结论和建议不承担任何责任。检索策略和数据收集查询Medline、Embase和Scopus数据库中报告SRS治疗I-II级AVMs的结果的文章(表格，补充数字内容1和2和文本，补充数字内容3).纳入标准如下:(1)病例研究系列、队列研究或临床试验；(2)包括至少10例Spetzler-Martin分级I级或II级(如Spetzler-PonceA级)AVMs患者；(3)AVM分级分析结果的报告；(4)最小中位数术后随访24个月；(5)以英文出版；(6)从年到年的研究时间范围。主要终点为通过数字减影法或磁共振血管造影证实的AVM的闭塞，以及治疗后出血。不报告两种结果的发表的文章都被排除在外。删除重复数据后主要筛选识别出篇摘要；对所有摘要潜在符合纳入标准的内容进行全文评估(n=71；图)，以及文献目录分析以供筛选出其他出版的文章(n=13)。八份出版的文章符合标准，并且使用年牛津中心循证医学指南对证据水平进行了独立评估(表1)。从所有研究中提取的次要结果包括Spetzler-Martin参数(AVM直径，重要功能区位置，深/浅静脉引流，最大剂量和边缘剂量，等剂量体积，达到闭塞的时间、放射性并发症(RIC)，最近报道的改良Rankin量表(mRS)，极佳的预后(定义为没有新的SRS治疗后的神经功能障碍的完全闭塞)，死亡和总体随访。对所有纳入研究在主要结果(如，完全闭塞和出血)方面的循证水平进行了偏倚的正式的评估。使用Cochrane风险偏倚汇总表(表，补充数字内容4和5)进行报告。统计分析描述性统计以频次/比例表示分类变量和连续变量的中值/范围。统计学测试包括对连续数据的Student的t检验和卡方检验，或者对分类数据的Fisher精确检验。统计评估采用SPSS统计软件22.0(IBM公司，Armond，NewYork,-)，所有试验均为双侧检验，并使用0.05的alpha阈值确定显著性。实践指南的制定在数据提取和分析之后，对每个出版的文章的关键的结果和推论进行评估，以独立证实确定证据的水平。主要的结论是定性的概述，根据证据水平加权，并汇编作为共识声明，这些声明由研究作者再次审查和认可，方作为代表ISRS学会发出的正式指南。结果8篇纳入的文献的摘要报道了例I-II级AVMs患者经SRS治疗后的疗效，其中例(78%)属于II级(表2)。主要终点包括80%(范围为63%-93%）的总体闭塞率)和6%(范围为4%-10%)的出血率。份病例，提供了关于Spetzler-Martin参数的详细信息，提示II级的标准:例(55%)位于重要功能区，例有深静脉引流(DVD;26%)。因此,81%的接受SRS治疗的II级AVM表现出高风险特征(表3)。在两项研究报告中，中位RBAS评分(分别为1.03和1.20),而一项研究指出,82%的患者(/)的VRAS评分为0到2.15。有4项被纳入的研究报道剂量测量的数据,累计报告最大剂量为40Gy(范围，14-60Gy),平均边缘剂量为23Gy(范围、15-27Gy)，中位治疗体积为2.4立方厘米(范围,0.1-22.5立方厘米)。从最初的SRS治疗到中位闭塞时间为37个月(范围，6-个月)，中位总体随访期为68个月(范围，5-个月；表4)。例患者中至少有例(78%)获得了良好的结果，即完全闭塞无出血。严重不良事件很罕见，包括8例死亡(1%)和47例(3%)放射性改变（RIC）。研究概述包括CEBM证据水平、研究设计、SRS模式和关键结论(表5)。由Nataf等进行的匹配队列研究属2b循证证据水平,而7项回顾性病例研究系列的分级为循证水平4级。正式的偏倚评估显示所有所包括的关于两个主要结果(表、补充数字内容4和5研究)的高风险。提出的综合治疗建议作为Spetzler-Martin分级I-II级AVM的实践指南在表6所示。讨论自Spetzler-MartinI-II级AVMs分级系统首次被报道以来，在30年的历史中，对其优化管理一直存在争议。许多因素导致了这一争论的持续，包括学会的（institutional）或个人的偏见，收集到的异质性数据和报道，以及在神经外科中对随机化的普遍感觉不便。虽然对获得的对证据回顾和汇总的循证证据的质量差,一致性差,非常容易受偏倚的影响,关于SRS治疗的安全性和有效性,当前的研究突出了几个值得注意的考量，包括引人注目的总体治疗结果为闭塞率80%,治疗后出血率6%,极佳的结果率为78%。重要的是,这些强有理的结果,尽管有潜在的选择性偏倚,似乎已导致更高比例的较大的低风险II级AVM接受手术切除,而II级AVM与较高的手术风险和较低的SRS治疗后的闭塞可能性相关，更常被转诊接受放射治疗。SpetzlSpetzler-Martin分级系统及其修订按SpetzlSpetzler-Martin分级归类时涉及到3个关键参数：病灶大小、重要功能区的位置和深部静脉引流（DVD），它们通常被认为是实用的，并且在评级者之间是可靠的(kappa统计值分别为0.90、0.71和0.67)。然而，尽管分级归类很简单，但是对于中间的分级来说作为结果预测的一致性就较不可靠。然而，I级或V级病变只能通过单一适形的参数达到，3种不同的构型可归为II级或IV级的分型，5种不同的构型可归入III级的分型，导致这些AVM亚群的异质性显著增加。特别让人感兴趣的是III级AVMs已被广泛认为跨越了一系列显著的手术风险情况，这为生成几个补充评分系统提供了关键的动机。为了更好地描述中间分级的AVMs,Lawton和Young在分析例相继接受手术的AVMs的基础上，提出了一套统计模型。当与Spetzler-Martin分级相结合时，他们的补充分级能让AVMs在更微妙的2至10分范围内分配风险评分；然而，与初始的Spetzler-Martin系统一样，多种病变构型仍有可能产生相同的分级，对这些病变之间的相对风险没有明确的指示。此外，两个系统的评分有10%以上的不一致，这突显出评分和解释中客观和主观歧义的可能性。当外推来预测SRS治疗后的结果时，Spetzler-Martin分级系统有许多局限性。首先，虽然AVM的线性尺寸与AVM体积有关，但在Spetzler-Martin系统中，尺寸被分类为3cm、3-6cm和6cm，这与SRS治疗中所治疗的典型体积并不匹配(insensitive)。例如,AVM的最大尺寸1厘米会对应1立方厘米的体积,而一个最大尺寸2.5厘米的AVM对应的就可能是一个约6到8立方厘米的体积,但是在Spetzler-Martin评分中都只有1分。其次，对重要功能区位置的定义给手术切除的高风险区域(感觉运动皮层、视觉皮层等)和通常被认为是不可手术的区域(脑干、丘脑、基底神经节)同等的权重。然而，已经证明，与大脑半球重要关键部位的AVMs患者相比，深部位置的AVMs患者在SRS治疗后出现功能障碍的风险更高。第三，虽然大多数深部位置的AVMs有深部静脉引流(DVD)，但单纯这一因素并不能有效预测SRS治疗的结果。所以,尽管得出相比高级别AVM(Spetzler-Martin分级IV-V级)，低级别AVM(Spetzler-Martin分级I-II级)有更好的结果，是安全的,但将III级AVM,包括小体积深部AVM以及位于大脑皮层的大体积AVM合并进来，则这种分类的有效性会下降。因此，要利用专门设计的AVM分级系统预测SRS治疗后的结果，使医生能够更准确地对个体的AVM患者引导制定决策。对Spetzler-Martin分级I-II级的AVMs评估SRS治疗的结果要记住，用来评估SRS治疗I-II级AVMs的结果可能会产生错误。然而，鉴于该量表被广泛采用，特定的Spetzler-Martin和RBAS参数很少被报告，因此，除了Spetzler-Martin分级之外，重新分层(restration)或二次数据分析基本上是不可能的。即使基于目前根据Spetzler-Martin参数，且纳入尺度相对宽松的研究，之前只有8篇经过同行评审的发表的文章符合研究的标准，其中7篇是简单的回顾性病例研究系列(IV级证据)，1篇为描述比较SRS治疗和显微外科的配对队列研究。Nataf等报道39处经显微手术或SRS治疗的病变，按年龄、性别、AVM大小和位置、初始症状、治疗前的栓塞状态和Spetzler-Martin分级进行匹配。与匹配的接受显微外科手术治疗的AVM相比,观察到在治愈率方面的一个不重要的差异(91%相比81%,P=0.1)，尽管在最后随访时，显微外科组与较高的的mRS风险相关，并且增加治疗后新的神经功能障碍的风险(I级mRS分别为0.80相比0.40,II级mRS分别为1.41相比1.17；仅在SRS患者中观察到有治疗后出血发生(0相比1,P=1.0)。7项回顾性病例系列研究描述了一系列单一机构的经验，包括来自弗吉尼亚大学(n=)、匹兹堡大学(n=)和梅奥诊所(n=)的大型队列。这些报告获益于大型队列规模和令人安心的可比结果。这包括观察到的77%的闭塞率，6%的出血率，以及在例可评估的患者中≧78%的总体极佳的结果。相比之下，在所有3个研究系列中，在研究期间，每个中心都进行了几次技术升级更新，可能会混淆结果；此外，每篇文章的总体循证证据质量都为4级，论文存在较高的偏倚风险。特别值得注意的是，在最早和最新的研究序列中，可以观察到2项研究的总体闭塞率最低(19例和24例患者中各为63%)，而在较早的研究序列中发现SRS治疗后闭塞前出血的发生率(例患者中为10%)。这进一步支持存在一种可能性，即SRS治疗技术和技术的改进是残留混杂（residualconfounding）的一个重要来源，在当今的治疗时代，较老的数据模糊了在大容量中心SRS治疗的真实结果。这一可能性也被一项亚组分析所加强，该亚组分析汇总这3个大型研究系列的结果(n=)，显示相对于整个队列有所改善，总体闭塞率为82%(n=)，极佳的结果率约为81%(n=)。此外，考虑到中位随访时间相对较低，为25个月(本综述中包括的所有分析中最短的)，还应该承认，研究设计排除了延迟性闭塞，不考虑重复进行SRS治疗的评估，而重复进行SRS治疗是一种常用的补救治疗方法。相应地，观察到的81%的闭塞率可能低估了他们样本中SRS治疗的真实疗效。并不是所有的II级AVM都是平等建立的:文化、偏倚和务实的治疗方法考虑到临床对Spetzler-MartinIII级AVMs鉴别的兴趣，相对较少
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