同一个病,不同医生有不同的治疗方案,患者

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孩子生病了，去医院看病，医院的医生可能有不同的治疗方案，医院的不同医生也可能有不同的治疗方案，各有各的理。神仙打架，凡人蒙圈，这让患儿家长很头疼，不知道该听谁的好。医院看病，同一个疾病，不同医生可能会开不同的检查。例如有个小孩急性肠胃炎，医院挂号，到进入诊室，再到向医生讲述孩子的病情。医生听到患儿的病情后，医生开始综合评估，然后做一些检查。A医生可能会开血常规加腹部B超检查。B医生可能还会开肝肾功能、心肌酶、血气分析、血糖、头颅CT、心电图、腹部CT等检查。虽然病人诊疗费花费差别很大，但最后都得出“急性肠胃炎可能”的结论，只是B医生借助仪器设备排除了许多疾病。有的患儿家长可能心里会不爽，本来一个简单的急性肠胃炎，让做那么多检查。再说治疗急性肠胃炎，常常会开血常规等检查。这时候血常规白细胞、中性粒细胞百分比往往高。如果是A医生，可能让小孩输液，输抗生素，还有可能打止吐针。如果是B医生，在评估患儿没有中重度脱水情况下，不用静脉输液，口服补液就可以了，更不用抗生素。如果换成C医生，有可能输抗生素、输抗病毒药物，口服益生菌、中成药等。面对这样的情况，患儿家长又要迷茫了，到底要不要输液，要不要用抗生素？要不要......？怎么办？其实，患儿家长面对的问题，医生也经常碰到，有时候碍于同行面子不好发表评论。不过，医学精英们为了避免这种公说公的理、婆说婆的理，各自为政的情况发生，提出了一系列制约措施，说句不好听的话，如同给牲口栓上了缰绳，防止乱跑，哈哈。措施之一：以循证医学为指导

面对如此多的临床问题，循证医学诞生了。DavidSackett教授再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。

循证医学非常受到推崇，因为循证医学的目的是解决临床问题

1.发病与危险因素→认识与预防疾病

2.疾病的早期诊断→提高诊断的准确性

3.疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施

4.疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量

5.合理用药和促进卫生管理及决策科学化

我国幅员辽阔，人口众多，各地卫生资源配置不均衡，医疗服务存在很大的地域性差异，各地疾病谱构成不同，医疗工作者的素质和水平也存在着很大差异。不可能每个小孩发热、感冒、咳嗽都到北上广深就医，这样也不现实。我们面对这些问题，需要想出解决的办法来。

循证医学为我们提供了解决这一问题的途径，目前许多发达国家已经开展了临床循证医学实践指南的制定，循证医学强调以当前最佳的研究结果和事实为证据，同时结合临床专业知识和经验，结合患者的选择来临床诊断和治疗，从而提高医疗决策的科学性。

年，《中国循证儿科杂志》调查了名儿科医生，他们来自上海、济南、天津、沈阳、苏州、南京、重庆、成都、北京、长沙、宁波、杭州、温州、南昌、福州、广州、厦门、深圳、武汉、郑州和昆明。其中名（19.8％）未听过循证医学讲座，名（47.7％）听过1-2次，名（32.5％）听过３次以上。名儿科医生中名（１0.3％）从未将循证医学证据应用于临床，名（51.４％）偶尔用于临床，名（38.3％）经常用于临床。

临床医生多学习循证医学好处多多。一方面可以不断提高和更新医生的临床专业知识和技能，进而不断提高临床医疗服务的水平和质量，另一方面可以让更多的患者从中受益，大众的健康得到保障，为政府节约医疗开支。

措施之二：制定临床共识/指南

无论国外还是国内的医学专家都在制定临床共识/指南。当然，这些共识需要遵守循证医学，这里我推荐UpToDate临床顾问。

对于儿童胃肠道炎也有一些指南/共识,例如《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》《儿童轮状病毒胃肠炎预防诊疗专家共识（年版）》《儿童急性胃肠炎诊治指南(版欧洲)》等。

对于急性胃肠炎，首先要评估的就是是否脱水，脱水的严重程度。如果轻度脱水，多数口服补液盐就可以了，静脉输液是不必要的。

再举个儿童发热的例子。对于儿童发热，要不要吃抗生素？要不要吃退热药？是吃布洛芬、对乙酰氨基酸？低热需要吃XX退热颗粒吗？这时候，面对疑惑，一些共识/指南发挥灯塔作用，指引行医者或者患者找到答案。例如我们医院牵头于年发表《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》，可以说对儿科医生的帮助非常大，许多患儿家长读后也受益匪浅，我读了不下10遍了。对于咳嗽，我国专家制定了《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（年版）》为我国针对儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗提供专业的临床指导，对规范儿童慢性湿咳的诊疗意义重大。

措施之三：开展临床路径

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。疾病临床路径的作用，我打个比方，例如去上海需要走AA高速，去北京需要走BB高速，不能乱走。这样做的好处就是起到规范医疗行为，减少不必要的差异，降低成本，提高质量的作用。现在临床上许多疾病都有临床路径，对于疾病的诊治需要按照临床路径进行，如果不按临床路径走，可能医保或保险公司不会报销。

高水平医生制定指南治疗，中水平医生按照指南治疗，低水平医生不看指南治疗。

张文宏教授说“不用公筷公勺分餐就是在疾病面前裸奔”，我要说：“当医生不看共识指南就是在病人面前裸奔。”（本文为原创稿件，未经许可不得转载）

参考文献

[1]中华医学会儿科学分会消化学组,中华医学会儿科学分会感染学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识[J].中华儿科杂志,,47(8):-.

[2]长三角免疫规划一体化项目组,中华医学会感染病学分会儿童感染和肝病学组.儿童轮状病毒胃肠炎预防诊疗专家共识（年版）[J].中华预防医学杂志,,54(4):-.

[3]ALFREDOGUARINO,SHAIASHKENAZI,DOMINIQUEGENDREL,等.欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南(年版)[J].中华儿科杂志,,53(7):-.

[4]KrisztiánBányai,MaryKEstes,VitoMartella,etal.Viralgastroenteritis,Lancet.;():-.

[5]中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南制定工作组.中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（简化版）[J].中国循证儿科杂志,,11(2):97-98.

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黄志恒

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