—年轻医生遇到错综复杂的临床问题时，怎么办？
—某领域专家遇到跨专业问题，怎么办？
—基层医生如何跨越与世界知名医疗专家之间的巨大鸿沟？
案例一医院普通内科的焦洋主治医生，遇到了这样一位患者：
患者信息及病例概况患者是医院普通内科收治的一名年轻男性，来自河南省一个偏僻的小山村
5年前他出现四肢肿胀，伴右上肢肿物，直径5-8cm
5年间辗医院，先后诊断Rosai-Dorfman病等多种疾病，接受激素等多种治疗方案，均效果不佳
右上肢出现溃烂，同时右小腿也开始溃烂，行十次溃疡清创、六次植皮及皮瓣修复术、右小腿截肢及腓骨近端残段摘除后，仍未能控制病情
问题来了：如何对患者进行确诊？
使用循证医学确诊疾病以“皮肤溃疡”为关键词，在PubMed上检索出上千篇英文文献
以追溯方式阅读了近百篇文献后发现一种叫布鲁里溃疡的疾病表现非常相似。这种疾病仅发生在非洲和澳大利亚的两条人类居住带上，中国地区从未有过报道
文献中仅为个例报告，但并无进一步的描述
在UpToDate临床顾问中检索“布鲁里溃疡”
得到关于此病的详细信息，包括病因、病原（溃疡分支杆菌）、临床表现、治疗方法等
根据提示，与检验科、感染科及整形外科多科讨论后，取新鲜病变组织经过细菌培养，终于找到了溃疡分枝杆菌
入院1周诊断基本明确
予利福平+阿米卡星+磺胺，并结合整形外科处理，患者溃疡愈合良好，1月后出院
案例二医院老年科的康琳主治医生，遇到了这样一位患者：
患者信息及病例概况老年男性，因反复上腹痛伴发热、黄疸18年，再发1月入院。病初已行胆囊切除术
既往多次发作时行ERCP均证实为胆总管结石合并肝内胆管增宽，多次行取石、EST、胆管下段球囊扩张、支架及ENBD植入术
既往ERCP术后曾并发注射性胰腺炎
本次再发，表现同前，拟行ERCP下取石
问题来了：反复发作胆石症的原因、围术期并发症（注射性胰腺炎）的预防
使用循证医学了解疾病在UpToDate临床顾问中检索“复发性胆结石”
专题指出多数胆石症均继发于胆囊结石。对原发于胆管本身的结石，称之为“原发性胆总管结石”
危险因素包括：胆汁淤积；有胆管扩张及壶腹周围憩室的老年人
仔细阅读既往ERCP结果，发现患者有明确的壶腹周围憩室：“术中见十二指肠乳头近端巨大憩室”
在UpToDate临床顾问中检索“注射性胰腺炎”
专题罗列了大量关于预防措施的介绍
常规术后生长抑素及其类似物并不减少注射性胰腺炎的风险，而关于NSAIDs的明确作用已有高级别证据支持
案例三医院妇产科的孙正怡副主任医生，遇到了这样一位患者：
患者信息及病例概况女性，34岁。原发不育4年就诊，孕0产0。月经不规律，周期2-6个月，每次7-9天。精液检查正常，输卵管造影卵管通畅。经过口服克罗米酚多个周期促排卵未孕，拟行IVF-ET治疗
治疗前常规超声发现内膜厚2.5厘米，回声不均，内有小无回声。诊断性刮宫病理显示：子宫单纯增生，局灶内膜复杂增生
根据已有认知，子宫内膜复杂增生是更接近于不典型增生的一个级别。有医生提议中-大剂量孕激素连续口服，比如甲羟孕酮，10mg，tid，连续口服3个月后诊刮
该患者是因为不育就诊，因此希望能够尽快开始IVF治疗，并且反复刮宫也不利于以后妊娠
问题来了：下一步的治疗方案？
使用循证医学治疗疾病在UpToDate临床顾问中检索“子宫内膜增生”
专题指出目前对子宫内膜增生有新的认识，不再是过去的三个级别，而是两种增生：单纯增生和复杂增生，分别可以合并不典型增生
不合并不典型增生的子宫内膜增生，不管是单纯增生还是复杂增生，癌变率均较低，为1%-3％，而并非过去认为的，复杂增生比单纯增生严重
不合并不典型增生的患者，治疗方法可以是甲羟孕酮10mg，qd，连续口服3-6个月，或者周期性口服，每月12-14天，3到6个月后进行子宫内膜活检
给该患者甲羟孕酮10mg，qd，口服，目前正在治疗中
计划3个月后进行内膜活检，如果内膜正常后开始IVF治疗
UpToDate临床顾问
全球No.1的循证医学临床决策支持系统
深度广度由全球6,多名知名临床专家撰写
覆盖23个临床专业的10,余篇专题
提供9,多条基于循证医学原则的分级推荐意见
1,+篇患者教育信息
30,+张图表
+个医学计算器
1,+种常用药物信息
专业严谨UpToDate临床顾问恪守严谨的编辑和翻译流程，确保其内容的最高品质方便快捷持续追踪临床最新进展，即时更新全球6个服务器存放点，借助个人电脑和移动设备实现任意地点访问更高质量超过30项独立研究表明UpToDate会带来十分明显的益处：1哈佛大学研究人员与年-年间，对美国1,家使用UpToDate和2,家未使用UpToDate的医院进行了研究，发现使用UpToDate在这3年内：*医院医疗质量——医院质量联盟评价指标的得分更高*缩短了住院时间——每年减少了,天的住院时间*降低了死亡率——挽救了超过11,条生命2医院的一项研究表明，使用UpToDate：*改变了超过1/3的患者诊疗决策*为3/4的诊疗实践提供了有用的信息3医院的研究人员发现：*每天使用20分钟UpToDate所积累的临床知识，相当于一整年住院医生培训所获得的临床知识推荐文章
热点文章
