作者：曾宪涛，崔一民，冯佳佳，韩晟，李智平，林丽开，马融，马小军，任学群，戎萍，商洪才，申长春，申昆玲，史录文，史楠楠，王晓玲，张伶俐，郑波，王永炎
来源：《医院》杂志，年第4卷第5期
超说明书用药/药品未注册用法（off-labeldruguse）是指药品的使用已超出了说明书的规定，包括超适应证、超给药剂量、超给药途径、超适用人群、超使用疗程这5种类型[1]。产生超说明书用药的主要原因包括：①当前针对某疾病的药物疗效有限，患者需要其他有效药物，如突发性感染性疾病（SRAS、H7N9）；②药物临床试验一般会排除特殊人群或适应症有限，如针对儿童等特殊人群的用药说明不完整导致临床实践缺乏指导；③药品说明书存在问题，新药审批或药品说明书更新滞后于临床实践，导致说明书与临床实际情况脱节，特别是我国说明书修改难；④临床实践中积累的“老药新用”经验，如阿司匹林最初作为解热镇痛药，后用于预防心血管疾病和血栓的治疗等。从全球范围看，超说明书用药普遍存在。在我国超药品说明书用药相对集中在儿童超说明书用药、抗菌药物超说明书用药、抗肿瘤超说明书用药、中成药超说明书用药这4个方面[2]。对中国知网以“超说明书用药”为关键词进行搜索，节点为年4月，结果篇文献报道了超说明书用药，其中中成药篇（17.1%），篇中儿科50篇（45.0%）。
从政策法规角度来看，全球有与药品超说明书使用相关立法的国家仅7个，分别是美国、德国、意大利、澳大利亚、新西兰、印度和日本。除印度禁止超说明书用药外，其余六国均允许合理的超说明书用药[3]。目前我国尚未有国家层面的规定，年3月，广东省药学会印发《药品未注册专家共识》，成为我国第一部由专业协会发布的超说明书用药规范[4]。在我国《医院评审标准实施细则(年版)》中，专家们对“4.15.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药”做了释义参考，对超说明书用药基本标准进行了明确的规定：①目前对该疾病或疾病状况的治疗无合理的可替代药；②用药目的是为了患者的利益，而不是研究；③已有充分的医学研究证据证明该用药是合理的，能使患者受益（医学实践证据，充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究）；④医生向患者充分告知了治疗的危险程度和用药目的；⑤充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。该标准强调了循证研究证据，此外大量的专家学者均倡导超说明书用药应基于循证医学研究结果的基础上[1,3-5]。中国协和医科大学出版社等近年来也出版了有关超说明用药的专著[6]。
基于上述实际情况及认知，为规范《超说明书用药循证评价》制订/修订的基本方法与程序，本团队借鉴循证研究[7]的思路与方法，参考循证临床实践指南的研发与修订方法[8]提出一些具体的操作方法，供国内外同行参考。
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目的
提出制订/修订我国《超说明书用药循证评价》的基本方法和程序，规范超说明书用药、特别是儿科超说明书用药问题，保护患者利益并减少医生的执业风险。
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总则
2.1目的
把相关药品超说明书使用的最佳证据呈现给利益相关者（利益相关者包括医师、药师、护师、患者、患者家属、政策制定者、医药卫生管理者、药企、普通民众等能够使用到的相关人员）。
2.2使用对象
《制订/修订超说明书用药循证评价的基本方法与程序》适用于超说明书用药专著的编写者、评审者和使用者，适用于医疗机构超说明书用药的实施者，适用于所有超说明书用药的利益相关人群。
2.3制订/修订必须采用的方法
制订/修订《超说明书用药循证评价》必须使用循证医学的原理及方法，确保整个过程避免偏倚，公正、公平、严格地生产最佳证据并展示给使用对象。
2.4最终形成循证评价的要求
通过提供明晰的制订/修订程序，保证制订/修订超说明书用药的流程化、标准化；通过明确、清晰的推荐意见形成流程，保证所有发布结果的规范性、可信性和可用性。
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制订/修订的程序及方法
3.1组建编写工作组
制订/修订《超说明书用药循证评价》，首先需要成立一个综合性的工作组，该小组应当包括目标疾病药物治疗的临床专家、药学专家、循证医学专家、流行病学专家、卫生经济学专家、法律专家等。工作小组需要定期开会，对各环节工作进行充分的讨论。
应确定1~3人担任首席专家，负责总体的设计和指导，并具体领导工作的开展。同时根据目标疾病领域确定各个小组的组长，负责本领域的编写工作。各个小组应配备一名学术秘书，该学术秘书应具备目标疾病领域的临床背景和循证医学背景，并熟悉系统评价/Meta分析的制作。例如，要开展儿科领域的超说明书用药循证评价工作，应确定首席科学家，并按照呼吸系统疾病、免疫系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病、肾脏系统疾病等确定组长。组长下方设置工作人员，建议由临床专家和药学专家组成。其他与方法学和编辑传播有关的专家不配备至各个小组。若只是一个具体专业的超说明书用药，如儿科呼吸系统疾病，则视组长为首席专家，再根据实际情况配置共同首席专家（如药学专家），不需要设置组长。
3.2召开专题培训
制订/修订工作小组成立后，在开展《超说明书用药循证评价》制订/修订工作前，就制订/修订的流程及管理原则、意见征询反馈的流程、发布的注意事项、推广和实施后结局(效果)评价等方面，对工作小组全体成员进行专题培训。
3.3提出临床问题
《超说明书用药循证评价》是为临床实践提供决策的依据/参考，因此必须针对具体的临床问题，并将临床问题转化为研究能够回答的问题。构建问题的方法一般仍采用进行临床试验设计时使用的“PICOS”模型[9]的方法[P，研究对象（participants）或定义的疾病（disease）；I，干预（intervention）或暴露（exposures）；C，比较/对照（北京白癜风治疗的价格高吗治疗白癜风的医院
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