年8月，中国药品监督管理局批准拜耳拜瑞妥（利伐沙班）联合阿司匹林（ASA）用于存在缺血事件高风险的慢性冠状动脉疾病（CAD）或外周动脉疾病（PAD）患者，以降低主要心血管事件（心血管死亡、心梗和卒中）风险。
该方案的获批开启了抗凝+抗血小板双通道抗栓的新时代，为我国临床医生提供了一个重要的治疗选择。
对于抗凝+抗板双通道抗栓方案循证依据及临床适用人群，我们医院张俊杰教授，分享了他的临床经验和见解。
COMPASS研究探索了抗血小板+抗凝双通道抗栓方案用于慢性CAD/PAD患者的有效性和安全性，您能介绍一下这个研究的结果吗？
张俊杰教授：
COMPASS研究[1]是全球首个评估新型口服抗凝药物用于稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者抗栓治疗的研究，纳入全球33个国家个中心的例稳定性动脉粥样硬化性血管疾病（稳定性CAD/PAD）患者，比较了单用利伐沙班或利伐沙班联合阿司匹林双通道抗栓方案用于心血管病二级预防的疗效和安全性是否优于单用阿司匹林。
COMPASS研究[1]结果显示，利伐沙班联合阿司匹林较单用阿司匹林显著降低稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者MACE（心血管死亡、卒中或心肌梗死复合事件）风险达24%（4.1%vs.5.4%;HR:0.76;95%CI:0.66,0.86;P0.），降低全因死亡达18%。尽管利伐沙班联合阿司匹林较单用阿司匹林增加大出血风险（3.1%vs.1.9%;HR:1.7;95%CI:1.4,2.05;P0.），但未增加致死性出血、颅内出血和重要脏器出血风险，此外，与单用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林临床净获益高达20%。
COMPASS研究CAD患者亚组分析[2]显示：与单用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林使CAD患者MACE风险显著降低26%（4%vs.6%;HR:0.74;95%CI:0.65-0.86;P0.0），全因死亡风险显著降低23%。与单用阿司匹林相比，CAD患者采用利伐沙班联合阿司匹林临床净获益高达22%，高于平均患者水平。
基于循证研究和您的个人经验，您认为双通道抗栓方案在临床实践中更适用于哪些CAD患者？
张俊杰教授：
对于利伐沙班联合阿司匹林双通道抗栓方案的CAD适用人群，我们可以从COMPASS研究CAD亚组的纳入人群中找到一些依据。COMPASS研究CAD亚组分析入选标准为满足以下任一标准：既往心肌梗死、稳定或不稳定心绞痛合并多支血管病变CAD，至少存在2支主要冠状动脉狭窄＞50%、多支冠脉PCI、一周内或4年前行多支血管CABG或术后心绞痛/缺血事件复发。此外，COMPASS研究亚组分析结果[3-5]提示，≥2个血管床、心衰、CKD以及糖尿病等高缺血风险患者使用利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林的绝对获益最大，见图1。
图1阿司匹林联合利伐沙班治疗30个月每例患者预防的缺血事件和引发的出血事件
因此，综合COMPASS研究CAD亚组纳入标准和COMPASS研究亚组分析结果来看，利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林双通道抗栓方案用于高缺血风险CAD患者可带来更大临床获益。这一观点也得到了欧美指南的支持，ESC慢性冠状动脉综合征管理和诊断指南[6]和ESC非持续性ST段型急性冠脉综合征管理指南[7]一致推荐：高危且无高出血风险的CAD患者，应考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗栓药物（如利伐沙班等）进行长期的二级预防（IIa，A）；中危且无高出血风险的CAD患者，可考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗栓药物（利伐沙班等）进行长期的二级预防（IIb，A）。
双通道抗栓方案在中国的获批，您认为会为冠心病的临床管理带来哪些启示及重要意义？
张俊杰教授：
我们知道抗栓治疗是冠心病综合管理的重要内容。抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，然而，在冠心病二级预防中，抗血小板药物一直占据主导地位。但是，越来越的研究却显示，单纯强化抗血小板治疗无生存率获益，且不同程度的增加出血风险。
利伐沙班联合阿司匹林双通道抗栓方案是目前唯一降低全因死亡的强化抗栓方案，该方案在我国的获批，打破了冠心病二级预防没有抗凝药的僵局，为冠心病抗栓治疗提供了新思路和新选择，将促进慢性冠心病患者长期预后的改善，助力我国冠心病综合管理，为我国广大冠心病患者带来福音。
专家简介
张俊杰教授
医院心内科常务副主任、心导管室主任、主任医师、副教授、硕士研究生导师
中华医学会心血管病分会青年委员、心血管临床科研学组秘书、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、卫健委冠脉介入培训导师、美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）、亚洲分叉病变俱乐部及冠状动脉分叉病变峰会秘书长、美国经导管心血管治疗（TCT）主席团成员、中国经导管心血管治疗（CIT）主席团以及资深工作组成员
JACC中文版、JACCCardiovascularInterventions中文版和EHJCardiovascularImaging中文版编委，Eurointervention、CRM以及JAMAcardiology杂志的审稿人、中华心血管病杂志第十届编委会通讯编委
近五年以第一作者或通讯作者（包括共同）发表SCI论文22篇（累计IF：；其中两篇JACC，两篇JACCCI，一篇EHJ），参编著作5部及国内外指南和专家共识8部
近四年来作为主持人负责国家自然科学基金面上项目2项、江苏省六大人才高峰项目、江苏省发改委面上项目、南京市中青年拔尖人才项目以及十三五南京市青年人才培养项目（第一层次）
荣获年中华医学科学技术奖二等奖（排名第二）、年江苏省医学科技奖一等奖（排名第二）以及年江苏省科学技术奖一等奖（排名第二）
被南京市政府评为南京市人民满意的卫生健康工作者
国家自然科学基金委评审专家
长期从事于心血管疾病的临床和研究工作，在冠心病和瓣膜性心脏病介入诊断与治疗，尤其是复杂高危病变介入治疗方面具有丰富的经验和娴熟的技术
参考文献：
1.JohnWEikelboom,etal.NEnglJMed.Oct5;(14):-.
2.ConnollySJ,etal.Lancet.Jan20;():-.
3.AnandS,etal.JAmCollCardiol;73:-80.
4.FoxKAA,etal.JAmCollCardiol;73:-.
5.BhattDL,etal.Manuscriptinpreparation.
6.KnuutiJ,etal.EurHeartJ.Jan14;41(3):-.
7.ColletJP,etal.EurHeartJ.Aug29;ehaa.
