年11月27日，由中国高血压联盟与北京高血压防治协会组织的“RAS抑制剂多学科临床应用专家共识定稿会”在美丽的春城昆明举行，医院林善锬教授、医院潘长玉教授、上海交通大医院张维忠教授担任会议主席并致辞，中医院张宇清教授、医院刘宏医师、医院陆菊明教授作为共识的主要撰写人就RAS抑制剂在心内科、肾内科、内分泌科的临床应用共识摘要进行了讲解。会议还邀请国内心血管科、肾脏病科和内分泌科的专家学者共同参与，并通过专家的积极讨论，最终以共同降压为基本出发点、以心肾事件链为主线，以RAS抑制剂在心内科、肾内科、内分泌科临床应用的理论基础、研究证据及临床建议为主要结构并进行融合，确定RAS抑制剂多学科临床应用的共识。
张宇清：
RAS抑制剂在心内科应用共识
RAS抑制剂在心内科应用共识的整体思路是基于心肾事件链这种理念，全程干预，以近年来完成的高血压、冠心病、心衰、糖尿病、以及肾脏病相关的大宗临床试验或结局性研究为主要依据，辅之以部分有关高血压疗效方面的一些研究进行撰写。RAS抑制剂全程干预心血管事件链循证证据心血管事件链是指高血压、高血脂、高血糖等心血管疾病的高危因素会造成血管内皮损伤，导致粥样硬化斑块形成，进而出现心肌缺血、冠心病心绞痛，逐渐发展到心肌梗死、心律失常，最终导致心衰、甚至死亡这一连续的心血管事件过程。这个过程分为三个阶段，即危险因素或疾病早期阶段、合并亚临床靶器官损害阶段、出现并发症或疾病终末期阶段。
从高血压层面，美国的TROPHY研究和欧洲PHARAO研究等针对高血压前期干预研究证实，在高血压疾病早期阶段，对未合并糖尿病等相对低危患者，应用RAS抑制剂也能延缓高血压的进展。在合并靶器官损害阶段，对于有明确高血压亚临床靶器官损害的人群，LIFE、IDNT、IMAR-2、MARVAL和RENAAL研究等均显示RAS抑制剂对于心脏、肾脏事件有明显改善或延缓发生的作用。在出现并发症阶段，主要涉及急性心肌梗死、心功能不全人群，CONSENSUSⅡ、GISSI-3、ISIS-4和中国的CCS-1研究等对于改善预后、减少死亡事件有优势。
RAS抑制剂在具体疾病中的应用高血压是一种心血管综合征，很难孤立存在，研究纳入的都是有并发症或潜在并发症较多人群，目前仍然缺乏一级高血压或低中危人群预后的终点研究，国际上同样空白。在目前已有的主要以高危人群为主的高血压临床试验中，不同类降压药对于心血管总体预后的影响并无明显差异，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。就ACEI/ARB而言，主要应用的人群是合并相关靶器官损害及合并症的患者（左室肥厚、糖代谢紊乱、微量白蛋白尿和蛋白尿、陈旧性心肌梗死、心脏慢性收缩功能不全和慢性肾功能不全的患者）。
共识中有RAS抑制剂在冠心病、心梗、心衰的治疗，同时也强调了对房颤的预防和治疗。对伴有LVH的高血压患者的研究结果进行后续分析表明，ARB(氯沙坦、缬沙坦)在预防心房颤动首次发生方面显著优于β受体阻滞剂（阿替洛尔）和钙拮抗剂（氨氯地平），这一结果与在心力衰竭患者中进行的类似分析的结果一致。对于RAS抑制剂的联合治疗，ONTARGET等研究显示，不推荐两种RAS抑制剂间的联合，主要是和钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂的联合。
刘宏：
RAS抑制剂在肾脏科应用共识
RAS抑制剂在肾脏科应用共识主要从控制CKD患者高血压、降低蛋白尿、延缓肾脏病进展三个层次，并根据临床建议、注意事项两个方面撰写。控制CKD高血压慢性肾脏疾病（CKD）与高血压密切相关，两者互为因果，相互促进。高血压和CKD长期并发症是肾脏病恶化重要危险因素，合理的血压管理对延缓CKD进展具有重要意义。肾脏科采用年KDIGO指南建议，按照有无蛋白尿来确定血压的靶目标值，无蛋白尿者靶目标值小于/90mmHg，有蛋白尿者小于/80mmHg。即在共识中，对于CKD合并高血压的患者，RAS抑制剂作为首选的降压药物；降压治疗，应该个体化，并根据有无蛋白尿确定靶目标值。
降低蛋白尿蛋白尿是加重肾脏损害的一个独立危险因素，RAS抑制剂可通过多种机制降低蛋白尿，提高RAS抑制剂剂量，可以增加肾脏保护作用。但在临床应用时，RAS抑制剂的常规剂量、加倍剂量、四倍剂量，是一个逐步滴定的过程。因此，RAS抑制剂在降低蛋白尿的临床建议是，如果患者有蛋白尿，不管其血压如何，也推荐使用RAS抑制剂。RAS抑制剂降蛋白作用，在一定范围内呈剂量依赖性，建议从小剂量开始，逐渐增加。同时注意监测低血压、高钾及肾功能极度恶化。目前，没有充足的证据推荐联合使用ACEI和ARB预防CKD的进展。
延缓肾脏病的进展RAS抑制剂可以通过降低血压、减少蛋白尿来延缓肾脏病的进展，其应用剂量遵循个体化评估、逐渐加量和滴定的原则。对于血肌酐小于3.0mg/dl患者，应用RAS抑制剂有明显的肾脏保护作用，且安全性较好。对于血肌酐在3.0mg/dl到5.0mg/dl范围者，是否可以应用RAS抑制剂，尚没有统一，但不是绝对的禁忌证，可以根据临床需要，谨慎使用。
陆菊明：
RAS抑制剂在内分泌科应用共识
2型糖尿病患者不管是微量白蛋白尿还是蛋白尿都增加了肾脏和心血管疾病的风险，因此要对糖尿病患者进行干预措施。ACEI/ARB可以通过抑制RAS延缓蛋白尿的进展，降低蛋白尿水平和使其恢复正常，减少肾脏结构损害，从而为2型糖尿病患者提供降压及降压外的肾脏和心血管双重保护作用。共识编写应适用临床实践糖尿病患者伴有高血压的比例很高，约在60%左右，糖尿病患者的降压治疗，个人认为，应该首选ACEI/ARB。糖尿病患者伴有蛋白尿常见，更应强调RAS抑制剂的应用，且药物剂量需从小剂量开始，逐步加量。
针对RAS抑制剂在内分泌科应用共识的临床建议，一要说明ARB可以改善胰岛素敏感性，预防糖尿病的发生，这在NAVIGATOR研究中得到验证，ARB类药物（缬沙坦）应用可使糖尿病发生风险降低14%。二是共识是为指导基层医师或全科医师，建议添加RAS系统全图，并添加构成药物作用点，并在全文将ACEI/ARB统一，以便观看或阅读时更清晰明了。三在ARB/ACEI目录后添加药物应用的剂量范围，甚至于相应大的临床研究名称。在糖尿病章节中补充大量临床研究的结果，以及相应参考文献，并将内容精炼，方便需要时不用阅读全文。
RAS抑制剂在糖尿病中的应用RAS抑制剂（ACEI/ARB）在糖尿病患者中的应用，若患者血压正常、尿白蛋白正常、肾小球滤过率正常，则不推荐预防用药；若患者有微量蛋白尿，则在非妊娠患者作为推荐（推荐等级为B级）；若患者有大量蛋白尿或肌酐清除率小于60mL/min/1.73m2，则为强烈推荐（推荐等级为A级）。ACEI/ARB在作为治疗大量蛋白尿时的优势更加突出。对于糖尿病患者肌酐清除率小于30mL/min/1.73m2者，一般考虑肾的替换治疗，不做太多推荐。
讨论及总结
针对共识的各部分内容，与会专家也进行了激烈讨论，并提出了各自的建议：1.在RAS抑制剂能够保护靶器官作用的同时，强调其自身作为降压药的降压作用；2.心内科、肾脏科、内分泌科都涉及高血压，把相同的内容放在一起，避免分散；3.添加RAS抑制剂对中枢系统的保护内容；4.对于肾脏科的关于剂量滴定的说法，应用更通俗易懂的词语便于所有医师理解；5.语言要精炼，如对于肾脏病合并高血压，RAS抑制剂为首选降压药物或剂量加倍等说法，要和指南相对应，排除老年高血压合并肾功能不全等特殊情况；6.共识分为理论基础、证据、应用建议三部分，应将应用建议列为重点。
最后，张维忠教授进行了总结，他指出共识不是教科书，也不是指南，而是各科专家为指导临床医务工作者更好、更规范地开展工作，建立在循证医学理论体系思路之上的共同认识、观点和建议。经过启动会、研讨会、定稿会等多次讨论，目前共识基本内容已经成熟，希望能对广大医师起到唤醒或者推动作用。
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