宋儒亮
广东省医学会医事法学分会主任
中国医学论坛报医事法学理事会理事长
转发：《中国医学论坛报》医事法学资讯
来源：《循证医学》第14卷第4期《循证医学证据首次直接用于医疗及其侵权诉讼引发的问题与思考》时间：年8月
［编者按］在医学界，循证医学证据是全世界公认的质量最高的研究结论，是实践循证医学最好的证据来源，并且已在临床上广泛使用，成为许多发达国家卫生决策的参考依据。但循证医学证据在法律领城的效力如何、能否直接用于判案？这是一个跨学科的问题，我们不是很清楚。
[摘要]国外Cochrane系统评价是一种典型的循证医学证据。本文以具代表性的国外Cochrane系统评价为例，就循证医学证据在国内首次直接用于医疗及侵权诉讼时，面临诸如是否属于民事诉讼证据、属于哪类民事诉讼证据以及能否直接被法院采纳等争议进行研究和分析。同时，就如何处理Cochrane系统评价的变化性与法律证据的稳定性的矛盾、循证医学的新旧证据冲突、Cochrane系统评价适用本土化争议、循证医学证据对包括教科书等在内既有医学理念与结论之冲击、三者（循证医学证据、病人意愿和医师经验）该如何选择与取舍、国外循证医学证据在中国医疗及医疗侵权首次适用面临的医法转化困境以及循证医学证据的司法化等问题进行了医法结合性论述。循证医学证据在医疗及医疗侵权类诉讼中的选择和运用是循证医学证据具有生命力的又一明证。
[关键词]证据；循证医学；医疗诉讼；Cochrane系统评价
国际Cochrane协作网系统评价常常成为国内临床实践的指南。循证医学证据至少蕴含或包括如下要素或属性：采用当前可得的最佳证据、对随机对照试验进行系统评价、通过系统评价分析得出影响患者最终结局的最佳临床证据、证据应从最强到最弱来选择使用[4]、系统评价收集的证据优于非系统的临床观察、以患者终点结局为判断指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验等。目前，以循证医学的证据为指南，指导临床手术、用药选择等的做法是应值得肯定。类似这些行为越多，会越利于经验医学的提升与完善，有利于医疗的创新与发展。
但仅有循证医学证据还不够。“循证医学”第一人Guyatt在《循证医学：过去、现在与未来》中写到：“在临床实践中严格地推断病因和批判性地使用医学文献，以此引导我们仔细考虑如何将患者的价值取向和意愿溶入到个体化临床决策，有人认为这是很荒诞。而我认为这极具吸引力和挑战性。循证医学必将继续发展，甚至可能到我们现在还很难预测的方向。”所以，要考虑下面三个因素：
一是必须考虑患者的意愿。这要求，医疗决策仅靠证据远远不够，还须考虑病人的价值取向和意愿；要把循证医学的实践者和证据的用户分开[4]，医务人员可以享有循证医学证据的解读权，用户享有循证医学证据的使用权等。通过医务人员的说明告知实现用户（包括患者等在内）的知情选择。
二是必须考虑医师的经验。这要求，即便循证医学的证据效力优于专家的意见，但在医疗活动中，解读、选择和适用循证医学证据离不开医师的经验。医师经验是与资格、资历、水平和能力等要素正相关，是理论和实践的综合凝结。对医生而言，向包括患者在内的用户进行循证医学证据的解释、解读和阐明是一项重要技能，其大小、高低、强弱能反映医师经验的丰富程度。
三是，必须不违反法律规定。这要求，循证医学证据使用得当也需要正规学习相关法律规则，特别在进行各种创新性、探索性、实验性医疗活动时就更应当如此。患者意愿和医师经验虽然重要，但并不表明循证医学证据就一定能适用。
循证医学证据要能在满足患者意愿和切合医师经验前提下被适用，还离不开一个底线：法律之线，比如即便有证据证明该疾病难以治疗，虽有患者同意、医生有经验处理，但医务人员无权违反进行医疗行为,比如帮助病人实施安乐死。不仅如此,医生再进行创新的同时,除非了要有医学准备和付出之外,还必须懂得医学创新的前沿之路，比如，“实验性临床医疗”就是要创新医生所必须懂得、接受和遵守的法治之道。从法律角度，“实验性临床医疗”是一个法定用语。《执业医师法》第二十六条第二款规定：“医师进行实验性临床医疗，医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”明确“实验性临床医疗”是《执业医师法》赋予医师们进行高风险诊疗的一个能融医法结合的诊疗护理之道，可广泛适用于诸如器官移植、整形美容、脑死亡、减肥等高风险的临床诊疗护理实践之中。用好了，既是医方之幸，也是患之福，否则，风险巨大，后果可怕。它要求我们，在医疗活动中，遇到属于“实验性临床医疗”的病案，医方若能明确向患方说明这是“实验性临床医疗”,虽沟通中存在“实验性临床医疗”说明告知难，甚至一旦说明告知这是“实验性临床医疗”，患方就有不同意进行“实验性临床医疗”之可能，但若患方一旦接受，意味风险共担有了法制保障，即便随后产生医疗争议、纠纷、诉讼或者出现被媒体报道甚至炒作，医方也不担心有违法之忧。案例《截肠缩胃公斤 肥仔减肥丧命》（北京白癜风治疗的医院哪家好北京治疗白癜风的比较专业的医院
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