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西京Mayo丨李伟杰从循证医学及临床现

CHIPS论坛特色

　　西京国际心血管病论坛CHIPS论坛将于年7月27日开讲。医院从年首次举办CHIPS论坛，今年是第三届。随着CHIPS概念的广泛被接受，CHIPS论坛也越来越得到广大医生的　　冠状动脉左主干（LMCA）病变会造成大面积心肌缺血，死亡率高，单纯药物治疗3年生存率只有50％~60％。大量临床研究证明：血运重建可以明显提高LMCA患者生存率。既往6项LMCA相关的大型研究比较了CABG和PCI干预的效果。研究显示，对于低－中危病变（SYNTAX评分32分以下）患者，PCI在3年时的死亡、卒中或心肌梗死的复合终点事件方面不劣于CABG。《ESC/EACTS心肌血运重建指南》推荐，伴稳定型心绞痛或无症状心肌缺血的LMCA患者，若狭窄90％或狭窄50％～90％且伴有记录的缺血或血流储备分数（FFR）≤0.80，需接受血运重建治疗（I，A）。对于稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者，若冠脉解剖合适且手术死亡风险低，均推荐CABG（I，B）。指南推荐：SYNTAX评分22分以下可行PCI（I，B）；SYNTAX评分23~32分之间推荐PCI（IIa，B）。这是目前各个指南中PCI的最高推荐。同年，《美国稳定性缺血性心脏病患者的诊断和处理指南》推荐：LMCA患者行PCI，SYNTAX评分22分以下IIa推荐，SYNTAX评分23~32分之间IIb推荐。

　　年发表的无保护左主干疾病的血运重建策略的随机临床试验EXCEL和NOBLE得出了相互矛盾的结果。在EXCEL研究中，入选SYNTAX评分中低危左主干病变患者，将其随机分为CABG组（n=）与依维莫司洗脱金属支架PCI组（n=）。结果发现，与CABG相比，PCI组患者术后3年主要终点（全因死亡率、卒中及心肌梗死之复合终点）发生率相当（15.4％vs.14.7％，非劣效性P值=0.02），次要终点术后30天围术期死亡、卒中及心肌梗死之复合终点发生率更低（以心肌梗死最显著）。在NOBLE研究中，入选例左主干病变患者，将其随机分为采用Biolimus洗脱支架行PCI组与CABG组。结果发现，与CABG组相比，PCI组患者术后5年主要不良心脑血管事件（29％vs.19％，优效性P=0.）、非手术相关性心肌梗死、再次冠状动脉重建发生风险明显更高（HR分别为2.88和1.50），卒中发生率也有增加之趋势。

??大多数学者认为：EXCEL研究中，应使用当代最先进的技术，CABG组患者使用更多、更好的当代外科技术和围术期护理技术，PCI组使用公认的最好的第二代药物洗脱支架XIENCE系列支架，尽可能多的使用腔内影像指导PCI，尽量使用FFR来评价缺血，反应目前PCI最佳水平，结论也更为介入医生接受。期待今年PCI指南对左主干病变推荐会有所变化。

??年1月《JAMACardiology》上发表了年至年美国国家心血管数据注册中心(NCDR)PCI注册数据，在纳入的3,,例PCI患者中，无保护左主干病变占1％，左主干PCI手术的比例从年的0.7％上升到年的1.3％。造成PCI比例低的原因，除了指南推荐CABG因素外，内外科发展不平衡因素也不容忽视。在CathPCI注册表中，平均术者完成无保护的左主干PCI每年仅0.5例，只有16.5％的术者每年完成一例以上左主干PCI手术，其中53.7％的中心平均每年有1例以上左主干病变PCI。在美国，指南的支持较弱，CABG被认为是治疗左主干病变的金标准，PCI主要考虑那些风险太高而无法接受手术的患者。所以，接受无保护左主干病变PCI治疗的患者往往比临床试验中接受治疗的患者年龄更大、病情更重、手术风险更大，需要术者素质更高。术者经验欠缺也是美国左主干PCI滞后的原因之一。

??医院左主干血运重建注册登记研究结果显示：～年间连续完成的左主干血运重建例患者进行观察，3年时PCI组患者全因死亡率仅为3.8％，CABG组为2.5％，P值0.，有明显的统计学差异，说明在总体人群上，CABG在左主干治疗上依然占据优势。SYNTAX评分≤32组主要临床终点事件上，PCI组和CABG组的两条曲线基本重合，几乎没有差异，SYNTAX评分＞32分的人群中PCI组患者3年的全因死亡率约为CABG的三倍。同时也观察到术者因素对左主干PCI预后的影响。有经验的术者（连续三年每年完成15例以上左主干PCI）无论是30天的心脏死亡还是全因死亡都优于经验较少术者，且这种差异持续至三年。阜外经验代表中国PCI最好水平，结果与EXCEL结果基本一致。我国《中国LM病变血管重建PCI指南》对左主干PCI指南推荐和欧洲指南一致。可以说，基于指南的支持，在亚洲和欧洲，左主干PCI已经被当做左主干病变的主要治疗措施之一。由于CABG在国内开展滞后，在中国超越指南的左主干PCI有很高的比例。

??未来左主干PCI如何发展，可能与下列因素相关：1.更准确的腔内影像和功能评价的手段使用，决定治疗策略和优化手术策略：2.病变预处理手段的丰富，更加安全和有效的病变消蚀技术（如准分子激光消融），可提高左主干PCI近期和远期效果：3.支架技术的进步是左主干PCI近远期效果最关键因素：4.药物治疗突破也可能改善左主干PCI患者预后。以上因素短期还难有突破，所以，目前左主干病变PCI发展进入一个瓶颈阶段，加强术者的培养，提高术者技术和经验，可能是目前改善左主干PCI预后的有效手段之一。

　　李伟杰，第四医院心内科教授，主任医师，现为陕西省医学会心血管分会委员。年毕业于第四军医大学医疗系获学士学位，年获得第四军医大学心血管内科硕士学位，年获得第四军医大学心血管内科博士学位。一直从事冠心病临床诊疗及相关机理研究的研究。-年在日本大阪大学医学部任客座研究员,从事心肌缺血预处理方面的研究,其研究成果曾在美国心脏年会（AHA）和美国心脏病年会(ACC)上交流。