急性冠脉综合征（ACS）的发病机制主要是由于炎症反应导致斑块破裂，进而血小板聚集、组织因子释放，激活凝血瀑布，诱发血栓的形成。血栓形成会导致冠状动脉的次全或完全闭塞，出现非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死的现象。对于ACS患者而言，抗血小板治疗是至关重要的。目前用于抗血小板治疗的药物主要包括：水杨酸类-阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和GPIIb/IIIa拮抗剂（GPI）。
双联抗血小板治疗是ACS患者急性期的基础治疗
中国共识和欧美指南均推荐ACS患者行双抗治疗，无论是否接受介入治疗，使用何种支架，均采用至少12个月阿司匹林+一种P2Y12受体抑制剂的抗栓方案。具体推荐如下：
中国ACS患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识提出：若无禁忌证，ACS患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗。
ESC/EACTS心肌血运重建指南提出：由阿司匹林和P2Y12受体抑制剂组成的DAPT是选择性PCI患者治疗的基础；推荐NSTE-ACS患者进行DAPT治疗。ACC/AHANSTE-ACS患者管理指南提出：推荐支架植入患者中行超过12个月的双联抗血小板治疗。
基于循证和指南的抗栓方案
SMART-DATE研究是一项随机、非盲、非劣效性试验，旨在评价6个月DAPT持续时间是否不劣于传统的12个月或更长的DAPT持续时间。研究人员将2,名植入DES的ACS患者随机分配至接受阿司匹林+氯吡格雷治疗的6个月DAPT组（n=）或12个月DAPT组（n=）。研究结果表明，与12个月的DAPT组相比，6个月DAPT组的MI风险显著增加2.4倍（HR，2.41；95%CI，1.15-5.05；P=0.02）。PEGASUS-TIMI54研究纳入21,例MI病史1-3年的患者，分为替格瑞洛90mg2次/d组、替格瑞洛60mg2次/d组和安慰剂组，所有患者服用阿司匹林75-mg/d，平均随访33个月。主要疗效终点为主要不良心血管事件（MACE:心血管死亡、心肌梗死、卒中）。研究结果表明，高危心梗后患者双抗治疗显著降低心血管风险；与安慰剂相比，替格瑞洛90mg显著降低主要终点事件15%（7.85vs9.04%，P=0.），替格瑞洛60mg显著降低主要终点事件16%（7.77%vs9.04%，P=0.）。欧美指南推荐，ACS急性期双抗治疗应维持至少12个月。AHA/ACC和ESC/EACTS冠心病双抗疗程指南更新推荐（图1）：无论是行PCI、CABG手术还是单纯药物治疗的患者，DAPT双抗疗程至少12个月；高出血风险患者可在6个月时停止DAPT，无高出血风险患者可以延长DAPT时间。图1.AHA/ACC和ESC/EACTS冠心病双抗疗程指南推荐细则
中国的相关共识指出，非血运重建患者的双抗治疗至少持续12个月。由于非血运重建ACS患者长期缺血风险较高，因此，对非血运重建的患者给予超过1年的DAPT治疗是合理的。ACS非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识提出：
对于非血运重建患者，DAPT至少持续12个月，高出血风险或发生出血等其他禁忌证除外；
如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT超过12个月，最长至30个月；
出血风险较高的非血运重建ACS患者应考虑至少1-3个月的DAPT治疗，随后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。
ACS需要全程管理：从急性期到长期
一项探讨关于年轻ACS患者长期临床结局的研究纳入27例＜30岁的ACS患者，分为ATS（动脉粥样硬化）组和非ATS组，临床终点是随访期间无任何重大不良心脏事件（MACE）。结果显示，ACS患者具有长期的MACE事件风险，前12个月患者发生MACE事件的风险很高。
ACS稳定后依旧存在长期风险，应继续长期服用阿司匹林。《ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》明确将ACS稳定后的状态称为慢性冠脉综合征（CCS）。ACS急性期稳定后依旧存在长期风险，如果危险因素控制不好，可能再次复发ACS，增加心血管风险。因此指南一致推荐：ACS急性期双抗之后，应继续长期服用阿司匹林（75-mg/d）;若无禁忌证，冠心病患者一旦确诊，应长期服用阿司匹林（75-mg/d）。总结研究显示ACS发病后再发心血管事件几率很高，可能与缺血显著相关；急性血栓形成是ACS重要的发病机制，抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效，有效抗栓；ACS需要全程管理，急性期应用双抗治疗应至少12个月，急性期双抗之后，应长期服用阿司匹林。
文章来源：中华医学会第二十一次全国心血管年会（CSC）本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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