经过两个多月的学习，相信大家对于循证知识的认识已经有了量的积累，部分学员甚至有了质的提高。从认识循证医学的三驾马车开始，到自己可以尝试构建可回答的问题，并且独立检索、获取证据，再到证据的整体性评估，能够感觉到大家对于手头的证据已经开始建立“循证”的批判性思维了，在讨论过程中有了更多的深度思考，这是非常值得肯定的。
近几节课，我们更多地涉及将评估过的证据应用到具体的临床实践中，其中指南就是大家在药物治疗实践中最大的依赖，甚至部分学员会盲目的认为，只要是指南说的就一定没错。其实，学会正确解读和应用指南，了解指南在实际应用过程中的局限性是非常重要的，且能反过来更好地完善我们初步建立的“循证思维”，更好地指导临床个体化的用药实践。
郝希纯老师的《指南在循证医学实践中的作用》一课中，给大家清晰地呈现了什么是指南？指南是如何制订的，它是如何实现从证据到决策的？
在临床上遇到了具体的用药问题，指南能怎么帮助我们，给到我们怎样具体的建议，并且给出推荐强度和证据级别对于我们做出个体化的决策又能起到怎样的帮助？
今天，就让我们一起跟随着循证训练营2群的优秀学员的精彩分享，一起回顾下通过学习完这节课程，指南对她的临床实践有哪些具体的指导和认识上的改变，同时她通过思考，会认为年ACR痛风管理指南中又有哪些不足之处呢？
来自的分享：
堆堆丹娜（吴丹娜）:
通过学习年美国风湿协会的痛风管理指南，对我的临床实践或者既有认知的改变如下：
1.强烈推荐：尿酸控制目标＜6mg/dL。
2.强烈推荐：对于开始任何ULT的患者，我们强烈推荐别嘌呤醇优于其他所有ULT作为首选一线药物，适用于所有患者，包括CKD期3的患者。
3.强烈推荐：别嘌呤醇作为优先服用一线药物，考虑到其合理剂量的功效（通常需要的剂量mg/天，最高为FDA批准的毫克/天的剂量）。
4.强烈推荐：开始别嘌醇的剂量≤mg/天（若对于CKD患者应降低剂量），先不要使用更高的剂量。
5.条件推荐：对于经历首次发作和CKD期3，SU9mg/dL或尿路结石的患者，我们有条件地建议启动ULT。
6.条件推荐：有条件地建议无限期继续ULT，而不是停止ULT。
7.条件推荐：对于东南亚患者（例如汉族，韩国人，泰国人）和非裔美国人患者，我们有条件建议在开始别嘌醇之前先测试HLA-B*。
8.条件推荐：对于先前对别嘌呤醇有过敏反应且无法通过其他口服降尿酸药治疗的患者，我们有条件的建议使用别嘌醇脱敏。
9.条件推荐：对于有痛风发作的患者，在没有辅助治疗的情况下，我们有条件地建议使用局部冰敷作为辅助治疗。
10.条件推荐：对于促尿酸排泄治疗的患者，我们有条件地建议不要碱化尿液。
11.强烈推荐：当开始ULT时，强烈建议同时进行至少3-6个月的抗炎预防治疗。秋水仙碱，非甾体抗炎药，或糖皮质激素(口服，关节内，或肌内)强烈推荐用于痛风发作管理。
前不久接诊一患者咨询。患者男性，44岁。自诉近日脚水肿，关节处有疼痛感，已服用苯磺酸氨氯地平片和缬沙坦胶囊6个月。既往病史高血压半年。查血回报尿酸umol/L，肝肾功能正常，尿常规正常。医生诊断痛风，开嘱苯溴马龙片50mgqd，别嘌醇缓释胶囊0.25gqd。
药师根据以下几个考虑因素：
（1）补充做个踝部和膝盖的B超，排查是骨性还是有尿酸结晶。
（2）考虑患者是痛风首次发作，而且考虑尿酸也没大于9mg/dl。
（3）根据药品不良反应关联性判断依据，脚水肿可能是苯磺酸氨氯地平的不良反应。
（4）患者没有做别嘌醇基因检测。
（5）患者诉医生说水肿是尿酸高引起。药师建议：患者先单用苯溴马隆，然后继续调整饮食和生活。1个月后观察随访。
通过学习年美国风湿协会的痛风管理指南，我对照这位患者，那应是不启用降尿酸治疗。另外学习指南时，我认为该指南需要完善的部分是：如果没有条件行别嘌醇基因检测，细化优选的方案。
讲师点评
郝希纯老师：
看到这位学员的回答，我非常欣慰，主要表现为3个方面:
1.知道了指南的核心要义，知道指南是临床建议，而这种建议是通过相关工具进行分级的，指南是帮助我们医务工作者临床决策的有力助手，因为了解标准化的指南定义才是解读和运用指南的基础。
2.能够解读指南，该学员能够正确解读指南的建议，这里主要体现在对有条件推荐和强烈推荐的理解。
3.能够指导临床工作，这个很好，我们学习这节课程主要的目的就是为了改进和完善我们的临床工作，给患者制定更好的医疗决策,既有证据可循，也尊重病人的个体化需求。学员通过本节课程的学习，对痛风的用药有了更新的认识。尤其是最后一部分的咨询案例，学员能够根据指南，提出自己的想法，能够为病人提供更加精准的用药建议，这个值得点赞。
最后，我想说，如果能够对建议的分级，也就是强烈建议和条件建议有更多的解读的话，会更好。比如对于有条件推荐的治疗方案，在临床实践中，应该如何临床决策。
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