主任提问ACEI与ARB能不能联用

主任提问翻车记：问：依那普利与厄贝沙坦属于哪一类降压药？答：依那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），而厄贝沙坦属于血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。问：ACEI与ARB联合是否合理？答：这两类药都是通过拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统而起作用，作用机制相近，应该不合理。问：为什么？答：额……不知道诶，我回去翻翻书。

教材指南怎么说

欧洲药品管理局（EMA）

年4月11日，欧洲药品管理局的药物警戒风险评估委员会（PRAC）发布消息，不推荐ACEI、ARB或肾素抑制剂的两类药物联合使用，尤其是伴糖尿病肾病的高血压患者更不应ARB与ACEI的联合治疗。

年美国心脏病学会AHA指南

同时使用ACEI、ARB和/或肾素抑制剂有潜在危害，不推荐用于成人高血压（强不推荐，风险获益，有害不应使用，高质量证据）。

年高血压合理用药指南（第版）

临床用药注意事项：若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。年高血压合理用药指南（第版）

中国高血压防治指南年修订版

不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI+β受体阻滞剂；ARB+β受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用药+β受体阻滞剂。

中国高血压基层诊疗指南（年）

CKD（慢性肾病）合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。

「马来酸依那普利片」药品说明书

双重阻断治疗（如在ARB使用时加用ACEI）应局限于有肾功能密切监控的病例。

「厄贝沙坦片」药品说明书

糖尿病肾病患者不能将本品与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）联合使用。

循证医学证据

肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）是重要的体液系统，既存在于循环系统中，也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织中，参与对靶器官的调节。目前有多种影响RAS的药物在治疗心血管疾病中广泛应用。RAS抑制剂主要包括ACEI、ARB和肾素抑制剂3类药物，其作用机制可参见图1。图1RAS抑制剂的作用机制（Renin肾素，ACE血管紧张素转化酶，AT1血管紧张素受体，DRI直接肾素抑制剂）ACEI与ARB同其他种类降压药相比，可更明显的减少蛋白尿，有效地延缓糖尿病与非糖尿病性慢性肾病的进程。RAS阻滞剂是目前唯一被证明减少终末期肾病（ESRD）风险的一类降压药。那么问题来了：ACEI+ARB能不能出现协同作用，产生1+11的效果呢？降压药原则上应该避免两种同类的、作用机制相似的药物联合，例如两种β受体阻滞剂、两种ACEI、两种非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）等。但规则总有例外，不同种类的利尿剂，如噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂和袢利尿剂可以视情况联合，二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB也可联合，这些联合是有高质量RCT（随机对照试验）支持的。作用于同一血压控制系统的两种药物联合作用未必有加强，反而有潜在危害，如ACEI与ARB的联合。有多个高质量的RCT表明同时使用RAS阻滞剂（如ACEI+ARB，ACEI或ARB+肾素抑制剂阿利吉仑）增加心血管风险及肾脏风险：

年发表于NEJM的ONTARGET研究招募例有冠状动脉、外周血管或脑血管疾病的患者或伴终末靶器官损害的糖尿病患者，分为三组：替米沙坦（Telmisartan，ARB类）组、雷米普利（Ramipril，ACEI类）组与联合用药组。结果发现两药联合治疗未增加获益却出现了更多的不良事件：低血压、高钾血症与肾功能不全。

01年的ALTITUDE研究发现，对于型糖尿病与慢性肾病患者，肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）联合ACEI或ARB未见获益，增加高血钾与低血压风险。

年NEPHRON研究因安全原因提前终止，糖尿病肾病患者ACEI联合ARB治疗增加高血钾症与急性肾损伤（AKI）风险。

小结：ACEI+ARB联合用药不合理，高质量的RCT表明其临床获益不明显，可增加高钾血症、肾功能不全等不良事件风险。策划

小舒克绪国作者

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站酷海洛参考文献1.国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南(第版)[J].中国医学前沿杂志（电子版）,,9(7):8-11..中国高血压防治指南修订委员会等.中国高血压防治指南(年修订版)[J].中国心血管杂志,,4(1):4-6.3.国家卫生健康委员会疾病预防控制局.中国高血压健康管理规范（)[J].中华心血管病杂志00年1月第48卷第1期,00,48,(1):10-46.4.WheltonPK,CareyRM,AronowWS,CaseyDEJr,CollinsKJ,DennisonHimmelfarbC,DePalmaSM,GiddingS,JamersonKA,JonesDW,MacLaughlinEJ,MuntnerP,OvbiageleB,SmithSCJr,SpencerCC,StaffordRS,TalerSJ,ThomasRJ,WilliamsKASr,WilliamsonJD,WrightJTJr.ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines.Hypertension.Jun;71(6):e13-e.doi:10./HYP..EpubNov13.Erratumin:Hypertension.Jun;71(6):e-e.PMID:.5.PRACre

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