心血管疾病是全球第一大死因，严重威胁人类健康1
。综合管理是防治心脑血管疾病的重要措施，然而REACH注册研究显示，慢性冠状动脉疾病（CAD）患者经降脂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB以及抗血小板治疗后，主要心血管不良事件和全因死亡残余风险仍不容忽视
2
。备受瞩目和期待的COMPASS研究以“压倒性优势”的获益提前一年终止，为冠心病抗凝联合抗板的双通道抗栓治疗方案提供了有力的临床证据。针对冠心病抗凝联合抗板的双通道抗栓治疗，我们采访了上海交通大医院张瑞岩教授，分享了他的临床经验和见解。
专家简介
张瑞岩
上海交通大医院
张瑞岩，博士，FACC，FESC,FSCAI，主任医师，博士生导师，上海市领军人才。现任上海交通大医院心脏科主任，心导管室主任。
兼任中华医学会心血管病分会常委，兼冠心病和动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员，上海医学会心血管学会副主任委员，兼介入心脏病学组副组长，上海医师协会心血管分会副会长，中国医学工程学会介入医学分会副主任委员，《中华心血管病杂志》等多个学术期刊编委，主要研究方向为冠心病和急性心梗转化研究。
临床擅长冠心病介入治疗和外周血管介入治疗。主持包括项目、国家自然基金等多个研究项目，以通讯作者在Circulation、JACC、CirculationResearch和EuropeanHeartJournal等杂志发表论文50余篇。先后荣获国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖和上海市科技进步二等奖等多项奖项。
我国冠心病控制情况如何，目前冠心病抗栓治疗面临哪些挑战？
张瑞岩教授：
随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化。尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速使我国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。最新《中国心血管病报告》数据显示，我国心血管病（CVD）患病率处于持续上升阶段，推算CVD现患人数2.9亿，其中冠心病达万3。针对目前我国心血管病流行的严峻形势，迫切需要进一步加强管理，寻找新的管理措施，改善我国心血管病流行现状。
抗栓治疗是冠心病综合管理的重要内容，是冠脉疾病二级预防的基石。抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，但在现行冠心病指南中，抗血小板药物一直占据主导地位。然而，越来越多的研究提示，单纯抗血小板治疗虽然可有效降低冠心病患者MACE事件风险，但在死亡率方面无获益，尤其是对于高缺血风险冠状动脉疾病（CAD）患者，强化抗血小板治疗的探索没有取得一致结果，且均没有减少全因死亡4-6。因此，亟需在高风险患者中寻找新的抗栓治疗方案，进一步改善冠心病血管保护策略。
双通道抗栓方案为冠心病抗栓治疗带来了新的选择，其在中国的获批，您认为会为冠心病的临床管理带来哪些启示及意义？
张瑞岩教授：
一直以来，抗凝药物在冠心病二级预防中进行了积极探索，但远远不如抗血小板药物顺利。年华法林第一项随机对照研究（RCT）以来，大量研究验证了其获益，但因其使用的复杂性和出血风险，其在CAD二级预防中的探索未能获得临床的认可，一直未被冠心病指南推荐7,8。新型口服抗凝药，如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班等均在冠心病二级预防方面进行了探索，但并非所有NOAC的探索都顺利，目前只有利伐沙班在冠心病二级预防的探索获得成功，打破了冠心病二级预防没有抗凝药的僵局。
COMPASS研究CAD患者亚组分析9显示，与单用阿司匹林相比，利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林显著降低MACE风险26%（HR:0.74;95%CI:0.65-0.86;P0.），其中，全因死亡风险显著降低23%，卒中风险显著降低44%。利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林的双通道抗栓方案也是目前唯一降低全因死亡率的强化抗栓方案。COMPASS研究得出的阳性结论为冠心病抗栓治疗提供了新思路和新选择，有助于改善冠心病患者预后，当然该方案也有待临床的进一步检验。
结合目前的循证数据和您的临床经验，您认为双通道抗栓方案在临床实践中更适用于哪些冠心病患者？
张瑞岩教授：
了解COMPASS研究CAD亚组分析的纳入人群将有助于我们理解双通道抗栓方案的CAD使用人群。COMPASS研究CAD亚组分析纳入了例CAD患者，需满足以下任意一项入选标准：既往心肌梗死、稳定或不稳定心绞痛合并多支血管病变CAD，至少存在2支主要冠状动脉狭窄＞50%、多支冠脉PCI、一周内或4年前行多支血管CABG或术后心绞痛/缺血事件复发。
此外，COMPASS研究亚组分析结果10-12提示，≥2个血管床、心衰、CKD以及糖尿病等高缺血风险患者使用利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林的绝对获益最大，见图1。因此，利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林双通道抗栓方案可能更适用于高缺血风险CAD患者。
图1阿司匹林联合利伐沙班治疗30个月每例患者预防的缺血事件和引发的出血事件
基于COMPASS研究结果，欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠状动脉综合征（CCS）管理和诊断指南13和ESC非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南14一致推荐：对于高危且无高出血风险的CAD患者，应考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗栓药物，如利伐沙班2.5mgbid进行长期的二级预防（IIa，A）；对于中危且无高出血风险的CAD患者，可考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗栓药物，如利伐沙班2.5mgbid进行长期的二级预防（IIb，A）。
参考文献：
1.JosephP,etal.CircRes;:-94.
2.AlbertsMJ,etal.EurHeartJ.;30(19):-.
3.陈伟伟,等.中国循环杂志.;33(1):1-8.
4.BhattDLetal,JAmCollCardiol;49:–.
5.BonacaMPetal,NEnglJMed;:–.
6.MorrowDetal,NEnglJMed;:–.
7.VerheugtFWA,etal.Circulation.;(16):-.
8.AndreottiF,etal.EurHeartJ.Mar;27(5):-26.
9.ConnollySJ,etal.Lancet.Jan20;():-.
10.AnandS,etal.JAmCollCardiol;73:-80.
11.FoxKAA,etal.JAmCollCardiol;73:-.
12.BhattDL,etal.Manuscriptinpreparation.
13.KnuutiJ,etal.EurHeartJ.Jan14;41(3):-.
14.ColletJP,etal.EurHeartJ.Aug29;ehaa.
