过五年的建设和完善，我市医疗保险建立了基于人社部核心平台三版构架的标准化、规范化的信息系统及数据库，综合运用“互联网+”和大数据，自主研发了数据和视频监控管理系统，现在，通过线上24小时对定点单位实时实景全程在线抓拍，月筛查数据多万条；线下现场稽查每月40多家次，月发出稽查告知书50多份，月处罚30多家……实现了对医疗服务监督管理的突破，从根本上改变了完全依靠人力监管的传统模式，使监督管理从“人制”到“机制”、从“以罚代管”到“以防为主”，取得了从“点”上发现问题、从“面”上解决问题的监督辐射效果。目前，基金利用率稳定在98%，职工医保、居民医保、离休干部医疗费用较去年同期增幅分别为5.85%、8.84%、-2.75%，达到历年最好水平，在全国、全省均处前列，多次得到部、省表彰；职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别为85.65%和73.05%，参保人员个人医疗负担进一步减轻，定点单位违法违规套取、骗取基金及待遇的行为得到有效遏制，有效维护了人民群众的利益，使人民群众的获得感更有保障。医保治理现代化的“南通实践”随着全市医疗保险覆盖面的不断扩大和保障待遇的逐年提升，面对链条长、范围广、环节多、难度大的基金监管巨大压力，传统的监管办法已难以适应新形势的需要，市医保中心创新医保治理现代化，以成熟的ISO质量管理体系为主体标本，形成较为完整、系统且长效的监管制度体系为基础，运用现代科技手段，通过事前提醒、事中纠正、事后处理和线上监控、线下稽查的智能监管，全面建立起了多层次多手段多维度的对医疗服务行为的监督管理和服务体系。——数据监控——60项规则进行筛查重点稽查异常就诊目前，市区有万参保人员，家定点医疗机构、家定点零售药店、31家定点照护机构，月均刷卡达到82.27万人次，呈现出参保人员就医总量大、定点机构分布广、刷卡结算实时性强的特点。年6月上线运行的数据智能监控系统，由监控审核、稽核管理、诚信管理、责任医师、统计分析、规则配置、系统管理等11个功能模块构成，对60余项监控规则进行筛查。该数据智能监控系统将所有定点单位，所有经办管理险种，所有就医人员的医疗就诊信息全部纳入监控分析范围，包括城镇职工医疗保险、居民医疗保险、离休统筹、生育保险等就诊数据，也包括当地参保人员和外地在本市划卡结算的异地就医参保人员，并覆盖到所有医保医师。该系统具有对定点单位费用分析、疑似违规的规则筛查、参保人员排名分析等多维度分析功能。在系统中嵌入了知识库管理，将监控分析延伸到具体药品、诊疗项目、病种、检查、治疗等。并设置了药品和诊疗项目的相关度和置信度数据，结合临床知识库和药品知识库，对病种使用情况，给出相关度指标，提高了系统筛查疑点数据的智能化水平。系统中的诊疗知识库主要分为诊疗指南、临床路径、处方、护理知识库、临床检验指标、循证医学决策支持知识库和诊疗知识。药学知识主要分为化药知识和中药知识两大类。化药知识：分为化药药理分类（目录）、化药临床规则（超过条）、化药说明书（超过18万条）和特殊药品。中药知识：由中成药、中成药的功效整理分类（目录）、中成药的临床规则整理（超过条）。“智能监控系统将监控重点集中在住院、门诊统筹、门诊大病等就诊数据上，以频繁就医、过高费用、过度诊疗、分解住院、临床经验规则等为基础，设置了16类60多项监控规则和费用、就诊次数、次均费用等12项进行筛查和分析统计。”市医保中心主任孙华说。如：通过参保人员日（周、月）购药次数过多、就诊单位家数过多、推拿理疗过多、门诊多人集体就诊等规则，以发现频繁就医情况；通过单张处方金额、药品种类超量、单个药品超量等规则，以发现超高费用；通过医师日（周、月）接诊次数、成年挂号儿科、男性开女性专用药品或检查、女性开男性专用药品或检查等规则，以发现冒名就医情况。并建立了一系列的数据对比分析、数据切片分析、数据挖掘分析等功能，可以精准预测医保运行轨迹，将结算数据与临床诊疗数据进行融合分析，把临床诊疗过程拆解分析，筛选不合理不对症的药品与治疗行为等。对这些行为重点
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