作者：上海交通大学医医院骨科张凯赵杰
退变性腰椎滑脱症是临床常见的一种影响中老年人群健康的脊柱退变性疾病，最早在年由Junghanns首先描述，与腰椎峡部裂滑脱引起的真性滑脱不同，不存在峡部的异常而命名为一种假性滑脱。其发病有一定的特点，比如以老年女性为多，滑脱节段多发生在L4，滑脱程度多为低度。然而退变性腰椎滑脱症的发病机理复杂，诊断与治疗方面仍然存在许多争议。北美脊柱协会(NASS)退变性腰椎滑脱工作组循证临床指南制定委员会更新的新版循证临床指南，旨在对退变性腰椎滑脱症诊断和治疗的关键问题提出循证医学研究建议。通过对与退变性腰椎滑脱症相关的临床研究进行系统回顾，针对临床实践中提出的具体问题，从循证的角度即是否具有证据支持及证据的等级进行回答，涉及退变性腰椎滑脱症的最佳定义、最适合的诊断检查方式、治疗方法（药物/介入、不同手术方法等）等临床常见关键问题，尤其是对近年来新的检查方法及治疗方式等内容进行了更新，为脊柱专家在腰椎退变性腰椎滑脱症患者的临床诊疗决策中提供重要参考，使其趋于科学和规范化。
退变性腰椎滑脱症的发病机理目前仍不明确，现有的检查治疗方法获得了一定程度的成绩，临床上仍然存在许多亟待解决的问题，也为我们未来的研究提供了方向。“诊断和影像”部分提示我们在临床工作中，诊断退行性腰椎滑脱症依赖于病史及体格检查，站立侧位x片及普通MRI是目前首选的无创检查方式，对存在MRI检查禁忌的患者可采用平片脊髓造影及CT脊髓造影，对于复杂的病例，可考虑动态MRI、动态CT脊髓造影等新的检查方法。有关“药物/介入治疗”方面，指南并没有提供更多的有效信息。“手术治疗”部分提供的信息较多，除了传统的减压、融合、固定等方面的内容，也包含了棘突间撑开系统、微创手术等相关研究。同时，本指南还涉及了术后康复、治疗方法的成本效益分析等内容。对于指南中没有给出推荐意见或证据等级较低的问题，在我们将来的工作中作为重点。
建立科学规范的临床指南制定和评价体系还需要结合我国国情，NASS指南中涉及的某些新的检查和治疗方法在我国没有或是刚刚开展，推广实施过程中需要我们进行更多的临床相关研究进行改良完善。总之，本指南定义和标准等相对一致的内容，从指南的质量、指南的适用性、临床指导价值等多个维度进行指南的评价，值得我们借鉴制定符合国情的退变性腰椎滑脱症临床实用指南。同时在临床工作中，我们需要进一步评价指南的适用性，评估指南能否能够较好地指导解决临床问题。
主要内容见下文推荐意见总结根据NASS推荐意见分级标准[7]确定推荐强度。简而言之，A级推荐＝优质证据，B级推荐＝尚可的证据，C级推荐＝低质量证据，I级推荐＝证据不足或相互矛盾。指南推荐意见总结如下。
定 义退变性腰椎滑脱症的最佳定义是什么？
某节椎体相对于下方邻近椎体发生前移，后天形成且与退变性改变相关，不伴椎弓破裂或缺损。
工作组共识声明（保留自上一版指南的推荐意见）
诊断与影像学什么病史和体格检查结果最符合退变性腰椎滑脱症的诊断？
由于没有证据可以解答这一问题，工作组的意见是，准确的病史采集和体格检查对于退变性腰椎滑脱症患者的诊断和治疗非常重要。提出恰当的临床问题有助于获取准确的病史，并用于制定患者的治疗计划。
工作组共识声明（保留自上一版指南的推荐意见，措辞稍有修改）
对于退变性腰椎滑脱症，最适合的诊断性检查是什么？
侧位X线片是退变性腰椎滑脱症最适合的无创性检查手段。
推荐强度：B级（推荐）（保留自上一版指南的推荐意见，措辞稍有修改）
由于没有可靠的证据，工作组的意见是，只要条件允许，应行站立位脊柱侧位X线检查。
工作组共识声明（全新的共识声明）
对于退变性腰椎滑脱症伴狭窄，最适合的无创性影像学检查手段是磁共振成像（magnticrsonancimaging，MRI）。
工作组共识声明（保留自上一版指南的推荐意见）
如果仰卧位MRI提示小关节积液大于1.5mm，则提示可能存在退变性腰椎滑脱症。应考虑对退变性腰椎滑脱症进行进一步评估，包括拍摄站立位平片。
推荐强度：B级（全新的推荐意见）
目前没有足够的证据证明或否定直立坐位MRI对于退变性腰椎滑脱症的诊断效用。
推荐强度：I级（证据不足）（全新的推荐意见）
目前没有足够的证据推荐或反对采用轴向负荷MRI评估退变性腰椎滑脱症及椎管狭窄患者的硬膜囊横截面积。
推荐强度：I级（证据不足）（全新的推荐意见）
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