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JBJS运动医学最新研究进展
本文更新的内容主要以年10月到年初的时间内，在运动医学领域发表的高质量文献为依据。尽管这篇综述无法对运动医学所有相关的领域进行详尽的描述，但是主要列出了许多相关性的关键文章，包括多篇来自美国骨与关节外科杂志（JBJS）、美国运动医学杂志（TheAmericanJournalofSportsMedicine）以及关节镜杂志（Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery）的证据等级为I级和II级的临床和基础研究。01
膝关节
前交叉韧带（ACL）与ACL双束重建术相比，ACL单束重建术患者的临床结果仍然与之相当。在挪威的一项随机对照研究（RCT）中，例患者接受了单束或双束ACL重建术，并随访了2年。在患者的临床结果、膝关节松弛度测量或活动水平比较上，都没有发现这两种术式之间的差异。在德国的另一项RCT中比较了单束和双束ACL重建术，在64例患者中，有53例患者（83%）在5年内获得随访。作者发现这两种手术在患者临床效果、膝关节松弛度测量、轴移试验阳性率或并发症发生率方面没有主观性差异。这些结果以及过去5年中发表的其他比较性试验的结果有力地表明，与位置良好的单束ACL重建相比，对撕裂的ACL常规进行双束重建不会增加任何临床收益。优化ACL重建术后的围术期疼痛管理仍然是许多运动医学医生追求的目标。一项RCT研究比较了股神经阻滞和关节周围注射对自体腘绳肌ACL重建术后的疼痛管理，纳入了例非盲患者进行随机分组。关节周围注射组是将罗哌卡因、肾上腺素、甲基强的松龙和吗啡直接注入髌下脂肪垫、与内外侧半月板相连的关节囊、腘绳肌取腱处和每个关节镜入路周围的皮下组织。股神经阻滞组是术前由一位经验丰富的麻醉师在超声引导下进行，使用的是根据患者体重大小确定的罗哌卡因。研究人员发现关节周围注射组在术后4、8、24和48小时的疼痛评分显著性降低，并且这种差异达到了最小临床重要差异（minimumclinicallyimportantdifference）。所有患者均在手术后（继续）住院，研究显示关节周围注射组的阿片类药物总体使用较少。两组在并发症发生率及术后恶心呕吐发生率方面无差异。一份系统综述和Meta分析比较了股神经阻滞、收肌管阻滞和局部滴注镇痛在门诊ACL重建术中的作用，结果显示，与安慰剂相比，股神经阻滞和收肌管阻滞在减少术后疼痛和阿片类药物使用方面的疗效有限。尽管对镇痛剂鸡尾酒的理想组成和ACL重建术后局部滴注镇痛的部位存在疑问，但局部滴注镇痛似乎不但有明显的效果，且并发症最少。对于使用四股自体腘绳肌腱重建ACL的外科医生来说，取用纤细腘绳肌腱重建ACL仍然是一项挑战。一项系统综述和Meta分析评估了使用同种异体移植物增强自体移植物的混合移植物重建ACL后再次撕裂的风险。在每一项被分析的研究中，选择偏差都很大，在几项研究中，分界点（cutoffs）或使用混合移植物的理由各不相同。目前仍无法明确，在ACL重建术中，使用同种异体移植物增强软组织自体移植物是否会带来明显的危害或收益。专家批注ACL双束重建和单束重建相比，术后是否有更好的临床效果和膝关节的稳定性是存在争议的。争议的产生主要根源自三个方面：（1）不同术者的ACL单、双束重建技术不同，其中骨道位置和移植物的粗细对结果影响较大；（2）术后康复方法千差万别，比如术后康复过程中对移植物关键重塑期的膝关节运动和受力的要求及对康复终末期的大腿前后群肌力的要求的差异；（3）对手术效果检测方法的敏感性的差异，很多的评估方法不能测量出单、双束重建手术之间给膝关节带来的真实的差异。作者纳入的两个ACL单、双束重建的RCT研究，从骨道技术来说，都没有考虑ACL股骨止点和胫骨止点的足印区（Footprint）条带状致密纤维分布区的重要性，因此双束重建的股骨骨道和胫骨骨道均没有达到理想位置，后一个RCT研究更是将双束重建的2个股骨骨道完全非解剖定位；而且，2个研究的移植物的直径明显不足，比如后外束5mm和前内束6mm的移植物直径，或前内束和后外束都是两股肌腱的移植物使用方法。我们多年前已经通过Second-Look证实了2股股薄肌腱重建后外束的失败率是很高的（发表在Arthroscopy）。从评估方法来看，IKDC主观评分是不容易评价出两种术式的术后功能差异的，文献上报告能评估出单、双束重建术式之间差异的都是IKDC的客观评分，但客观评分在随访病人时要付出很大的工作量，比如KT-或KT-屈膝25°30磅的膝关节稳定性测量，要评估出来的结果是a（正常，双膝测量差值-1～2mm），B（接近正常，差值2～5mm），C（异常，6～10mm）和D（严重异常，＞10mm）的哪一种。客观评分对X线片还要求测量内侧关节间隙、外侧关节间隙和髌股关节间隙的术后改变。正是因为IKDC客观评分有多个细致测量的指标，才能评估出来两种术式的差异。本文纳入的两篇单、双束重建的RCT研究，前者用了IKDC主观评分方法；后者虽然用了IKDC客观评分，单、双束重建两组之间没有统计学差异在一定程度上是与骨道位置远离解剖位置及后外束只有很细的2股股薄肌腱而难以发挥后外束的作用有关系的。另外，旋转稳定性评估无论是用轴移实验还是仪器测量，都需要患者放松很好，只有麻醉状态下的结果才是可靠的。我们自己的研究（发表在AmericanJournalofSportsMedicine）已经证明了常规的KT或KT-测量是评估不出来两种术式的差异的，要想用KT测量出单、双束重建术后膝关节前后稳定性差异，必须用后推KT进行评估。方法是，将KT-捆绑在小腿以后，将胫骨用最大力向后推到推不动的时候为止，这时候维持后推的力量，将KT-调零，再将胫骨用15磅的力量向前拉，测量胫骨前移总距离，20磅、30磅和最大力的测量也是如此，我们称之为“后推KT测量”。本文纳入的两个RCT研究的KT测量都是有缺陷的，2个研究没有发现单、双束重建后膝关节前后稳定性的差异并不奇怪。因此，这里内如的2个RCT研究因为在PivotShift评估和KT评估方面都有缺陷，评估的无差异结果和真实的实际情况不一定能划等号。ACL重建术后的疼痛管理越来越受到术者的重视，我们在全膝置换术后%都用股神经管阻滞麻醉。但是，ACL手术，即使是双束重建，患者的疼痛程度还是不能和全膝置换相比的，是不是也要用股神经管阻滞麻醉或收肌管阻滞麻醉，在术后镇痛的临床实践中是有不同的看法的。本文纳入的研究也证明了，股神经管阻滞麻醉和收肌管阻滞麻醉等的镇痛方法与局部镇痛措施相比并没有明显的优势，反而局部镇痛的效果更好。因此，ACL术后镇痛首选局部镇痛措施，既避免了繁琐、昂贵的ACL术后镇痛措施，又获得了满意的镇痛效果。软骨
在挪威进行的一项长期、随机研究中，比较了使用微骨折（microfracture）与马赛克骨软骨自体移植术（mosaicplasty）进行膝关节软骨修复手术的结果。研究表明，在至少15年的随访中，马赛克骨软骨自体移植术组的长期结果更好。研究纳入了有1或2处2～6c㎡的股骨局灶软骨损伤患者。这项研究是双臂对照研究，每组20例患者，但两组患者在Lysholm评分上的差异既有临床意义，也有统计学意义。研究人员在最后一次随访时实现了%的随访率，并发现在马赛克骨软骨自体移植术组中，更多的患者报告说，在知道他们的最终结果后，他们还会再次接受手术治疗。作者没有具体列举每例患者的病变大小，这可能会导致支持马赛克骨软骨自体移植术的偏倚，因为现在已经普遍接受的观点是，在病变＞2c㎡的患者中，微骨折治疗的效果不会很持久。专家批注作者纳入的该研究不代表证明了马赛克自体骨软骨移植术就是最好于微骨折术的软骨修复方法。这个15年研究结果只能解读为面积都不是特别大的时候，马赛克自体骨软骨移植术的效果好于微骨折术。微骨折术修复软骨缺损的同时，对软骨下骨的严重损毁是该方法的不利条件之一。微骨折的另外一个不利条件是，相对于马赛克术，微骨折术对关节面的弧形拐弯区软骨损伤的修复的适应性更差，因为在这种特殊的部位微骨折修复产生的血凝块容易脱落。马赛克手术也有自己的缺点，很多研究也都报告过，如取自体骨软骨栓的地方术后会出现取材部位的并发症，和微骨折术一样对大面积的缺损修复欠佳。用马赛克术修复大面积缺损，会出现要取的自体骨软骨栓的数量多、对自体关节面影响大（自体关节面的软骨没有任何一点是长出来没有用的，因此取多了，术后不良反应会更多），多个骨栓填塞缺损区还容易出现骨软骨栓之间的排列参差不齐、脱落和愈合不佳的现象。而微骨折修复大面积软骨缺损，会出现术后血凝块覆盖不全、容易脱落和损伤区修复不全的现象。
从软骨损伤修复的发展趋势看，直径≤5mm的软骨全层缺损可以不进行特别的修复操作。直径6～10mm小面积的软骨缺损的修复，用微骨折术效果还是被肯定的，因为这时候2-3个打孔就可以完成微骨折修复，对软骨下骨影响也很小，修复效果也很好。直径11mm～22mm的中等面积的软骨缺损可用马赛克自体骨软骨移植、商品化软骨修复支架、商品化组织工程软骨产品和生物膜覆盖的干细胞移植进行修复。而直径大于22mm，面积超过2c㎡的软骨全层缺损，只能用生物膜覆盖的干细胞移植、高质量的组织工程软骨工厂定制和移植修复及人同种异体骨软骨移植的方法进行修复（新鲜无菌获得或短时间在培养基保存未经冷冻的效果更好）。髌骨一项系统综述和Meta分析评估了不同移植物的单纯内侧髌股韧带重建术，在复发性髌骨脱位患者，使用自体移植物、异体移植物或人工韧带重建内侧髌股韧带重建，术后并发症或患者报告结果的客观评估结果之间没有差异。这一研究的一些不足之处可能限制了研究所得出的结论，即未报告所列研究的平均随访时间，而且所不同移植物的使用情况有明显的不对等性。在所纳入的45项研究中，自体股薄肌腱和半腱肌腱是最常用的移植物，而同种异体胫前肌腱和未特指种类的异体肌腱只有2项研究，而使用人工韧带的研究只有3项。无差异的结果提示，外科医生的偏好、舒适性和临床判断，可以继续指导用于治疗髌骨不稳定的单纯内侧髌股韧带重建术的移植物选择。还需要更多的研究来评估同种异体移植物和人工合成韧带的使用情况，以便更全面地评估移植物的选择对远期疗效的影响。在瑞典进行的一项RCT研究中，调查了生长发育期的患者首次发生创伤性髌骨外侧脱位后在2周内进行的急性修复手术，将缝合锚钉修复治疗与非手术治疗进行了比较。作者发现手术组再次脱位的发生率显著更低（22%比43%），但随访2年时，两组在膝关节功能的客观或主观指标上无明显差异。这项研究可能无法探索不同组之间的再脱位发生率以外的结果，但无论接受何种治疗，再次脱位的患者预后都相对较差。重建（相对于直接修复）或其他修复技术（除了使用缝合锚钉之外）在这一患者群体中的作用仍不清楚。
专家批注无论是生长发育期的少年儿童还是成人，急性髌骨脱位要不要立即手术对不同人群应该有不同的考虑。对专业运动员，急性髌骨脱位应该进行髌骨内侧支持带的和内侧髌股韧带（MPFL）的缝合修补，以便减少专业运动员发生再脱位的风险，保障训练周期不受长时间影响。另外，急性期的髌骨内侧结构的解剖修复，有利于恢复正常的髌股关节关系，避免保守治疗后遗留髌骨内侧结构的部分受损，遗留髌骨半脱位，导致运动员过大的训练量继发髌股关节严重软骨损伤。
但就像瑞典的这一研究一样，对于普通人群，急性髌骨脱位经过非手术治疗有57%的人不再发生髌骨脱位了。如果经过严格的保守治疗，不脱位率还会更高。况且随访两年的结果也显示，普通人群髌骨急性脱位应该首选非手术治疗，如果非手术治疗无效再脱位，再考虑手术治疗。单纯MPFL重建原则上并不适合所有需要手术的髌骨脱位或髌骨不稳的患者。如果患者有严重的滑车发育不良（比如B型和D型滑车发育不良）、胫骨结节严重外偏畸形（比如TT-TG＞25mm），合并严重膝外翻等，要想让髌骨脱位手术获得确切效果，还要考虑同时进行其他矫形手术。在进行单纯MPFL重建手术时，因为单纯MPFL重建术往往只用一根股薄肌腱，半腱肌腱是保留不动的，因此手术对膝关节内侧结构和功能影响很小；再者，股薄肌腱取出后，多数患者还可以再生，因此用异体肌腱和人工韧带是不是有必要值得商榷。何况异体肌腱还存在着质量不可控、传染病传播、排异反应和再断率高的风险。即使是新型材料的人工韧带，其排异反应和再断率也是大家重点推荐文章
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