本文将刊登于6月26日中国医学论坛报B2版。
中医院孙燕
看到各位医生在今年4月24日《中国医学论坛报》B4~B6版，针对“循证医学与临床经验的对话”讨论很高兴，这反映了临床医学的两个重要方面：①我国临床医学不断进步，多数参加讨论的同行对规范有了较全面的认识；②临床医学的灵魂，西方说是“个别对待”，我们说是“辨证论治”，即从患者具体情况出发而不拘泥于规范。我清楚地体会到大家对患者的爱心和精诚，尽到了医生应有的责任。以下我谈谈自己的看法，希望得到大家的指正。虽然我从实习医生进入临床实践已经整整60年，但仍然觉得自己还是每天都需要学习，尽管我追求完美，但很难达到。
传承和创新
临床医学是一门十分有味道的专业，将人类与疾病做斗争有记载以来几千年的经验积累，传承下来为今天的患者服务；同时还要与时俱进将科学发展融入临床实践，解决问题，不断提高诊疗水平。然而人是需要人文关怀的，要成为一位合格的医生，需要有文学艺术和社会学的基础，懂得怎样调动患者积极性，提高抗病能力和身心健康水平。
成为具有这样综合素质的“大医”是我们毕生追求的目标。我自己十分喜欢孙思邈关于大医精诚的论述：首先是“精”，即要求医者要有精湛的医术，认为医道是“至精至微之事”，习医者必须“博极医源，精勤不倦”；其次是“诚”，亦即要求医者要有高尚的品德修养，以“见彼苦恼，若己有之”感同身受的心，策发“大慈恻隐之心”。
正是如此，为了解决患者的痛苦，我们不满足医学的现状，尤其是临床肿瘤学的现状，要不断创新。习近平总书记在日前召开的中国科学院和中国工程院院士大会上，呼吁“创新、创新、再创新”，而传承是创新的基础，我们要吸取没有传承就创新的历史教训。
在临床上，怎样将创新成果纳入规范需要一个重要的阶段，这就是循证医学研究。所以，我认为21世纪公认的临床医学，其特点是循证医学、规范化和个体化密不可分，是连续的过程。
不以规矩，不能成方圆
孟子的名言几乎已经成为我们民族的行为准则，我们把临床医学的规定和经验根据成熟度分为经验、共识、指南、规范、常规。
常规的定义与应用多年经验说明，常规不可违背，否则“不能成方圆”，会犯错误。在这方面我体会很多。年，我在协和高干病房做住院医生，协和的“绿皮书”（常规手册）规定有所有患者都要做梅毒血清检查，但当时为“老革命”们做这种检查觉得似乎有些多余。可是，我发现我的一名患者检查呈阳性，我请来主任仔细检查会诊，患者跟腱反射低下，并经腰椎穿刺得到证实。当然，后来我们获知，这位患者并无冶游史，患病是由于其家庭及历史原因。
此外，目前做腔镜检查要求患者做梅毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）和肝炎的检测，目的是避免交叉感染；输血方面由于以前不做相关检查，危害更大。
现在仍有很多医生忽视临床检查，例如，在应用抗生素前不做常规肝肾功能和血常规检查，易酿成大祸，把这些认为是过度检查是不正确的。常规经千锤百炼证明是正确的，没有明确理由（例如急诊）是不能被随便取消的。
规范的定义与使用临床诊疗规范虽然没常规成熟，但多数可作为临床诊断、治疗的依据或选择。规范的定义是向患者和家属提供最新、最好的诊疗选择，我国正在制定各种常见肿瘤的诊疗规范。年，我们引进了美国国立综合癌症网络（NCCN）规范，并经两国专家讨论制定了中国版，目前已经完成了12种常见肿瘤的规范。但NCCN指南每年更新两次，我们因条件所限每年更新一次，及时修订。
NCCN规范在美国已经和医疗保险挂钩，我们由于迄今没有《专科医师法》，也未和医疗保险挂钩，所以规范只能靠同道们自觉学习，靠对患者的责任心执行。
规范要有活力，必须与时俱进定期更新，否则束之高阁就成为历史；还必须根据患者情况灵活掌握。如何推广和普及，落实到患者是现实问题，医院真正按规范处理的病例不足40%。由于地区发展的不平衡，很多边远地区肿瘤诊疗仍不规范，多数患者未能得到合适治疗，这种无法令人满意的状况不容忽视。可见，不断普及推广新理念、新知识，是一项永恒的任务。
指南及共识指南与规范比较相似，原意“指向南方”，引申为“指导”等含义,为人们提供指导性资料，通常其权威性较规范低，只作为参考。
共识是最近出现的名词，在医学领域内指一些调研结果，或某一组专家讨论的共同认识，参考价值也比规范要低，无约束力，但无疑这些参考价值都比专家个人见解要高。
循证医学与“规范化”、“个体化”
循证医学近年来学术界公认21世纪的医学，将要摆脱数千年来主要根据经验积累的模式，转变为根据临床试验的数据决定，所以循证医学就成了重点课题，决定用哪种治疗方式更好需要数据说话。四大医学传统杂志[《美国医学会杂志》、《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》和《英国医学杂志》（BMJ）]都十分重视循证医学，没有高标准的循证医学证据都可能立即退稿，因此，临床试验、药物临床试验管理规范（GCP）就成了目前的主流。
循证医学将资料的可信度分为5个层次，从中可看出对常见疾病只有高级别的资料（例如Ⅰ级）才能进入规范，有些罕见病Ⅱ级资料也可以进入规范但必须标明，所以规范应当代表目前最新最好的诊疗选择（如上表）。
个体化治疗个体化也是循证医学的结果。例如，很多分子靶向药物的疗效与患者的分子事件（包括受体、驱动基因等）相关。临床研究确定了只有具有这些分子基础的患者才会有较好疗效，这样就可以进入规范实现诊疗的个体化。这和传统医学的辨证论治一样，只不过中医辨的是寒热虚实，而我们辨的是受体、基因突变和重要细胞信号通路。
众所周知，目前乳腺癌的治疗如果不辨雌/孕激素受体（ER/PR）是否阳性和人表皮生长因子受体2（Her-2）有无过度表达，就成了不合格的治疗；非小细胞肺癌需要检测表皮生长因子受体（EGFR）和KRAS有无突变、有无EML4-ALK融合基因等，才能争取选择靶向药物治疗。所以，高质量的临床试验和转化医学成了创新的必经之路。
尽信书不如无书，不惟书、不惟上、只唯实
我信奉我国的古训和陈云同志的名言。医学仍是一门实践性很强的科学，做医生无论书本知识多少，都必须认真在临床实践、磨练，这也是我常说的临床医生不可能不到二十岁就成为像比尔·盖茨那样的成功者。
循证医学资料也不是绝对可靠的，BMJ就回顾分析过他们刊登的53篇循证医学论文中，有7项后来证明是不完全正确的。
张孝骞老师到了90多岁仍然参加大查房，这样的大师对待患者一样要“如履薄冰”，谦虚谨慎。我已经是“80后”，还要每天读书看资料，向前辈、同事、学生，甚至患者学习，更重要的是向实践结果学习，才能完成每天的工作。
医学之美在于她是一门仁术，需要对患者有爱心，也在于是一门来不得半点虚假，严酷的科学，尽一生之力都学不完的科学。所以，很多同行认为需要具体问题具体分析，不可拘泥于规范。希望大家能认真阅读和应用规范，但必须根据患者的具体情况，参考年龄、各种脏器的功能和免疫状况，灵活应用。将患者治好，提高治愈率和改善生活质量才是我们的目的。
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