卢兴国（迪安诊断浙大二院）
叶向军（医院）
对血液病的定义与诊断，已从临床与细胞形态学的结合时期，发展到临床、形态学、细胞免疫学、细胞遗传学、分子学和其他生物学特征等信息（参数）的整合时期。但是，在临床上恰当而合理地应用各种项目是有分层和渐进性需求的，而项目的多样性，会造成检查顺序安排的复杂性，也对项目选择提出了高的要求。
有的通过外周血和骨髓细胞形态学就能作出诊断，如白血病的基本诊断或类型分型，贫血的一般类型；有的需要通过骨髓组织病理学检查才能发现疾病的根本异常，如骨髓纤维化和组织结构病变的骨髓增殖性肿瘤（MPN），骨髓再生障碍或造血衰竭的贫血。
有的需要通过免疫表型检查才能明确细胞系列或缺陷（如淋系肿瘤的B、T、NK细胞，阵发性睡眠性血红蛋白尿的异常细胞）；有些疾病的定义和细分特定类型的诊断，需要细胞遗传学和分子检查（如伴重现性遗传学异常的髓系与淋系肿瘤）。
还有部分疾病，需要其他检查，如组织病理学、组织免疫化学以及特殊的形态学与细胞功能检查方可确诊（如淋巴瘤和白细胞功能异常疾病）。
根据当前普遍认同的观点，形态学始终是重要的和基本的。但是，也要清醒地认识到这一形态学已经不是单一的骨髓涂片形态学和（或）外周血片形态学。
免疫表型、遗传学表型和基因表型特征则是定义疾病的重要组成，是当今进一步细分特定类型（包括新类型）的确诊方法，也是提供分子靶向等治疗的依据和预测预后的重要参考信息。
但是，上述各种方法都有长处与不足，还有各自学科的限定与特色，在不同疾病中显现各种方法特征的重要性也各不相同，而且随着应用资料的积累，也发现一些高特异性和高灵敏性的方法不一定完美，故在整体上不存在定义与诊断全部疾病的金标准。以急性白血病为例，各学科信息在诊断中的大致重要性见表1。
表1以急性白血病为例各学科信息相对的大致重要性※
临床特征*
形态学
免疫表型
细胞遗传学
分子学
基本诊断
怀疑
多数
一部分
一部分
一部分
特定类型诊断
一部分
一部分或提示
一部分
多数或一部分
绝大多数
整合诊断重要性
（非常）重要
非常重要
（非常）重要
（非常）重要
非常重要
*包括全血细胞计数；※在其他疾病中的各自重要性会不同
尽管现在有了许多新的诊断技术，但是包括全血细胞计数在内的临床特征是血液肿瘤诊断的最初印象，分析诊断的起点。髓系肿瘤全血细胞计数的特点见表2，常是发现血液肿瘤的第一个较为明确的证据。有无骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（MDS-MPN）病史，以及有无细胞毒药物治疗等病史，常是某些特定类型——急性髓细胞白血病（AML）伴治疗相关和骨髓增生异常相关改变的非常重要的依据。
表2髓系肿瘤发病时的全血细胞计数
AML
造血衰竭（RBC、中性粒细胞绝对值和血小板计数常显著减少），又因原始细胞及其等同意义细胞克隆性扩增所致的白细胞计数增高
MDS
血细胞减少是MDS的特征，发病时几乎都无白细胞（中性粒细胞）增多
MDS-MPN
混合性血象，至少一系因造血增殖和增生减低而出现血细胞增加和减少
MPN
至少一系血细胞增高，在疾病进展期可以血细胞减少
形态学是许多造血系统疾病诊断的基本项目，在白血病为主的血液肿瘤中，形态学的基本诊断地位尚无其他方法可以替代。形态学在没有其他参考信息情况下，多数或大多数还是可以作出其基本类型诊断的。故形态学是整合诊断中非常重要的一项大的内容。它也常是后续检查与进一步特定类型诊断的前提。
细胞免疫表型检查是一些血液病诊断的金标准，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，但这类疾病不是很多。在血液肿瘤中，免疫表型检查是区分急性白血病和成熟B细胞肿瘤类别的标准，如急性原始淋巴细胞白血病（ALL）中的B细胞ALL（B-ALL）、T细胞ALL（T-ALL），成熟B细胞肿瘤中的克隆性与轻链限制性。但是，没有临床特征和（或）形态学检查的基本信息，诊断性评判的力度会降低。在现在认知的急性白血病特定类型的诊断中，仅为早T前体ALL（ETP-ALL），由免疫表型提供最重要的诊断依据。
细胞遗传学虽是血液肿瘤诊断方法中的第二类非常重要的项目，但由于方法学上的一些不足以及对标本上的要求等因素而影响阳性检出率，以及常不能检出如白血病中存在的遗传水平上的隐蔽异常。分子遗传学或分子学方法因可以检出细胞遗传学不能检出的异常，故在特定类型诊断中的重要性不言而喻。
如WHO的AML分类，说明了在一个疾病亚组中，是如何根据不同特征来定义病种的。在具有重现性遗传学异常的AML中，形态学和遗传学是关键的；在伴骨髓增生异常相关改变AML中，形态学、临床病史和细胞遗传学在定义病种中具有同等的重要性；在治疗相关髓系肿瘤中，细胞毒性治疗或放疗的临床史是能否归入这组肿瘤的最终因素。不另作特定分类AML（AML，NOS）仍然主要由形态学定义。
又如，在以前的骨髓增殖性肿瘤（MPN）分类方案中，检出Ph或BCR-ABL1融合基因用于慢性粒细胞白血病（CML）的确诊。剩余的BCR-ABL1阴性MPN类型，如真性红细胞增多症（PV）、原发性骨髓纤维化（PMF）和特发性血小板增多症（ET）的诊断规则较为复杂，包括非特异性临床和实验室特征用于区分各个类型以及容易混淆的反应性骨髓增生。年发现的JAK2VF和类似突变几乎见于所有的PV和一半以上的ET和PMF，从而改变了这些肿瘤的诊断标准。之后，在许多JAK2阴性MPN病例中又发现了MPL突变及更常见的CALR突变。
这些突变，尽管不是某种MPN类型的特异性指标，但检测到这些突变可确定为克隆性，使这些MPN与反应性骨髓增生的鉴别变得容易。然而，对于无这些突变的ET和PMF患者，肿瘤性和反应性的区别依旧不容易，没有JAK2VF或类似的激活突变不能排除MPN。此外，有突变也不能区分MPN类型，照样需要引入其他的标准。
有意思的是在过去十年中，对MPN组织学特征方面有了更多的认识：特定的组织病理形态学特征作为诊断参数的重要性得到公认，如巨核细胞的形态和分布位置，骨髓基质的改变以及增殖细胞的系列与临床特征的对应关系。因此，现在的MPN诊断规则包括临床、血液学、遗传和组织学数据，可以准确地识别和分类各种类型。
事实上，髓系肿瘤分类是一种类似于通过临床和实验室的共同努力，对疑似患者进行逻辑性整合诊断。因在不同病例中，每种特征的相对贡献不同（如表1）。只有掌握分类系统和各个病种的标准，才能选择适当的检查并以恰当的方式进行整合。
即使如CML，它象征着WHO分类方法的楷模，是整合所有相关信息以定义病种的完美模型。这种白血病主要通过临床和形态学特征识别，并且始终与特定遗传学异常，即BCR-ABL1基因关联。该融合基因编码的融合蛋白足以引起白血病，也提供了治疗的靶标，延长了患者的生命。然而，也有不足（如BCR-ABL1不只见于CML），不是任何单个参数可以诊断或完美解决临床问题的。
因此，不同学科、不同的实验室检查，各有千秋。若将多种方法有机地整合起来，分析评判，则会放大各自原有的临床价值。这些学科技术的互补性明显且互为学科基础，通过整合才会使诊断达到一种相对完美或相对精准（精细）的阶段。
血液病整合诊断学就是在这样的背景下，经实践检验而衍生的紧跟临床医学发展需要的一种新的诊断模式，也是在循证医学原则指导下的发展方向。
在血液疾病，尤其是血液肿瘤，按整合的学科和方法分为几种场合下的整合诊断（图1）。同层面不同方法之间的优化整合，如四片联检（详见本
