摘要
卫生系统科学(healthsystemscience，HSS)是研究卫生系统如何为患者提供卫生保健、患者如何接受和获得卫生保健以及卫生系统如何促进健康的科学。作为美国医学会的核心创新成果之一，HSS教育于年开始在美国医学院校试行。HSS与基础医学和临床医学相协同、互补，在患者保健和群体保健中发挥着重要的作用。本文介绍了美国的卫生系统科学的产生、其所包含的知识模块以及在美国医学院校中的实施情况；同时，结合我国医学教育的现状，对我国医学院校开展卫生系统科学教育进行了思考。
关键词：
卫生系统科学；美国；医学教育；思考
中图分类号：R-05
基金项目:
同济大学泰禾医学发展基金()；-年同济大学教学改革研究与建设项目()；年度同济大学重点课程建设项目(同济本内[]6号)
DOI:10./cma.j.cn-0515-
文献引用：
中华医学教育杂志年2月第41卷第2期
ChinJMedEdu,Feb,Vol.41,No.2
作者简介
王娟：同济大学医学院医学遗传学系，上海
吕立夏：同济大学医学院生物化学与分子生物学系，上海
陈浩宏：同济大学医学院药学院，上海
曹金凤：同济大学医学院本科生教学办公室，上海
魏春岚：同济大学医学院临床教学培训与考试中心，上海
杨文卓、郑加麟：同济大学医学院，上海
通信作者:吕立夏，Email：lulixia
tongji.edu.cn,-年发表的?弗莱克斯纳报告?将医学教育带进了科学时代，改变了医学教育的性质和进程，建立了生物医学模式，以基础医学和临床医学为主要知识体系培养医学生[1]。虽然科技进步改变了医学实践，“早临床、多临床和反复临床”的教育理念已经深植医学教育，但培养医学生的医学教育模式变化很小。为了更好地使医学生胜任21世纪的医疗实践，年美国医学会(AmericanMedicalAssociation，AMA)启动了“加速医学教育变革”计划，提出促进医学科学发展并改善公共健康[2]，并将其作为改善国家健康的大战略的一部分。由美国37所医学院建立了医学教育联盟，开展了“加速医学教育变革”的创新合作，卫生系统科学(healthsystemscience，HSS)应运而生。HSS为医疗保健提供原则、方法和实践，其研究领域包括卫生政策和卫生经济、人口健康、医学信息学、基础护理和跨专业护理、专业精神和系统思维等。本文对HSS的产生背景、HSS知识模块的构成以及HSS在美国医学院校的实施情况进行介绍，并结合我国医学教育的现状，提出我国医学院校开展HSS教育的思考，以期对我国医学教育有所借鉴。
1卫生系统科学学科的产生及其知识模块
年，剑桥大学健康保健促进研究所(InstituteforHealthcareImprovement，IHI)BerwickDM教授等[2]提出了理想的卫生系统的三重目标(IHItripleaimgoals)模型，以改善患者的体验(包括质量和满意度)、改善群体健康和降低人均医疗保健费用为关键点。美国哈佛大学商学院PorterME教授[3]进一步定义了什么是医疗价值，即价值＝质量/成本(value=quality/cos)。HSS体系主要依据三重目标模型和医疗价值原理开发和建立。当前，人口老龄化和健康问题已经成为全球性挑战，对医疗实践和社会服务提出了新的要求。在重新设计医学生培养模式的时候，需要把三重目标模型和医疗价值理论融入医学教育，使医学生在迅速变化的医疗环境中更好地开展医学实践。
HSS是研究卫生系统如何为患者提供卫生保健、患者如何接受和获得卫生保健以及卫生系统如何促进健康的科学[4]。HSS作为医学教育必需的第三支柱，与基础医学、临床医学协同、互补并可以整合入基础医学和临床医学中[4]。HealthSystemScience于年12月由Elsevier出版发行，由AMA专家撰写。这些AMA专家与美国国家执业医师考试委员会一道努力，创建了HSS科目考试，标志着HSS的核心内容已经融入美国的医学教育体系中。
SkochelakSE等[4]在年提出了影响健康的卫生保健冰山模型，传统的卫生保健服务“以医生为中心，为每位患者提供健康保健”为冰山模型的水上部分；在21世纪迅速变化的健康保健环境中，医生需要以患者为中心，与患者有效沟通、共同决策和共同制定最好的治疗方案。冰山模型的水下部分，如系统思维、团队工作与跨学科合作、积极主动的以人为本的保健、健康行为和社会决定因素、健康系统促进、群体健康管理、卫生系统改善、健康保健价值，政策和医疗改革等等内容，正是医学生面对21世纪健康保健挑战需要掌握的原理和方法，这些构成了HSS的核心知识模块[4]。
HSS包括6个核心的知识模块、5个交叉领域的模块和1个连接模块。6个核心模块包括:健康保健的结构和过程；健康保健政策、经济学和管理；临床信息学和健康信息技术；群体医学；基于价值的保健；健康系统改进。5个交叉领域模块包括:领导力和变化代言人(changeagent)；团队工作和跨学科教育；循证医学和实践；职业素养和伦理；学术(指所有与传授和引导健康系统科学相关的内容)。1个连接模块即为系统思维，它以整体思维模式将HSS各模块、HSS模块与其他医学课程联系起来[4]。HSS课程模块详见图1。
2卫生系统科学教育在美国医学院校的实施
在美国医学教育联盟中，如梅奥诊所医学院、布朗大学沃伦阿尔珀特医学院、东卡罗来纳大学布鲁迪医学院、印第安纳大学医学院、加州大学旧金山分校医学院、范德比尔特大学医学院、德克萨斯大学奥斯汀分校戴尔医学院、东弗吉尼亚医学院和亚利桑那大学-骨科医学院等，这些学校已经把HSS课程知识作为其医学教育的核心内容之一，融入医学教育课程体系[5-10]。目前，HSS已经被越来越多的医学院校、住院医培训师项目和学术机构所接受。在美国，不同的医学院校对于HSS课程设置以及实施过程各不相同。下面以梅奥诊所医学院的一个为期4年的HSS混合学习课程为例进行介绍。
第一阶段为第一学年，2周内在线完成50个在线模块(一共有74个在线模块)的学习。该阶段包括6个领域的内容:以人为本的保健；以群体为中心的保健；高价值医学；团队保健；领导力和健康政策；卫生经济和技术。学生在上课前完成在线模块的学习。与线上学习相匹配的线下教学活动包括多学科的家庭团队医疗体验、情商和个性清单以及简报。该阶段采用团队同伴教学形式，对相关的HSS主题进行讨论。
第二阶段为第二学年，医学生在参加美国执业医师第一阶段考试(UnitedStateMedicalLicenseExamination，step1)之前，以团队形式在指定的国家完成全球卫生项目，讨论全球卫生系统的现状、挑战及应对措施，与领导者一起共同决策，探索最低限度的不伤害医疗原则(minimallydisruptivemedicine)，并完成与标准化病人的跨文化交流研讨会；同时，学生需要学习社区保健的基本知识，掌握循证医学、临床实践的生物统计学/流行病学以及改进医疗质量的方法和工具。学生通过临床案例将本模块主题与患者个体的医疗保健体验联系起来，以团队展示学习成果的形式进行考核。
第三阶段为第三学年，在USMLEstep1之后，医学生将完成剩余的在线模块和2天半的面对面教学。面对面教学内容包括价值医疗(即控制医疗成本、有效利用医疗资源、提高医疗质量和满足患者的真实需求)和循证医学等。通过本阶段的学习，学生能够掌握如何进行决策共享，能够学会提出改进医疗质量的策略与方法等。
第四阶段为第四学年，医学生完成了不同步的“支票簿练习”(用于模拟医疗费用的收支计算)后，对比实践中看到的住院患者的真实费用，参与多种临床情境的跨专业的模拟练习，进行回顾性医疗费用调查和反思，以提高医学生的团队合作、领导力的技能和对医疗成本的
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